新建怀邵衡铁路石亭子隧道“7·16”较大施工
车辆相撞事故调查报告
2018年7月16日15时许,新建怀邵衡铁路石亭子隧道内发生一起施工车辆相撞事故,造成5人死亡、1人受伤,直接经济损失416.47万元。
事故发生后,湖南省人民政府、国家铁路局高度重视,相关领导同志分别作出重要指示,要求全力以赴组织好抢险救援工作,同时要尽快查明事故原因,做好善后处理等工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,2018年7月18日,邵阳市人民政府批准成立了由邵阳市安监局牵头,广州铁路监督管理局、邵阳市公安局、邵阳市总工会、隆回县人民政府为成员单位的新建怀邵衡铁路“7•16”施工车辆相撞事故调查组,邀请邵阳市纪委监委派员参加调查。7月20日,湖南省安委办向邵阳市人民政府下达《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(湘安办函〔2018〕68号)。事故调查期间,调查组委托有资质的鉴定机构对机车受损、机车速度等情况进行了技术鉴定。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)工程概况
新建怀邵衡铁路项目建设方为怀邵衡铁路有限责任公司,全程分9个标段,中铁五局集团有限公司承建站前工程HSHZQ-5标(DK114+900.00-DK157+209.00),中铁一局集团有限公司承建站前工程HSHZQ-6标(DK157+209-DK200+000),中铁一局集团公司除负责上述管段线下工程外,还负责全线铺轨工程。
截至2018年7月16日,全线线下工程静态验收已经完成,正在进行克缺作业。计划9月10日怀邵衡铁路启动全线联调联试,12月中旬完成安全评估,12月下旬全线建成通车。
(二)事故概况
2018年7月16日15点08分,中铁一局怀邵衡铁路项目部三分部的57003次工程列车(机车号:DF4-3746,司机白国歆,副司机韩成文,编组:DF4型机车牵引6辆平板车),沿新建怀邵衡铁路下行线(左线)由石下江站向邵阳西站方向(由西向东)通过拓木冲大桥进入石亭子隧道,与中铁五局怀邵衡铁路项目部一分部同在铁路左线上由西向东运行的013号电动轨道小平车发生追尾相撞。造成中铁五局一分部乘坐在电动轨道小平车上的13名劳务工中5人死亡,1人受伤。
(三)有关单位基本情况
1.中铁一局集团有限公司基本情况
中铁一局集团有限公司(法定代表人:张为和,统一社会信用代码:91610000220522345A)于2014年9月28日收到怀邵衡铁路有限责任公司《中标通知书》,并与其签订了《新建怀化至邵阳至衡阳铁路站前工程HSHZQ-6标施工总价承包合同书》(合同编号:怀邵衡施合〔2014〕6号)。中铁一局集团有限公司于2014年10月29日印发《关于成立中铁一局集团有限公司怀邵衡铁路项目经理部的通知》(中铁一人〔2014〕463号),决定成立中铁一局集团有限公司怀邵衡铁路项目经理部(以下简称:中铁一局项目部),李百振任项目经理、胡睿任常务副经理,强晓东任项目总工程师,邵小军任项目安全总监。
中铁一局局指挥部设五部二室,局指挥部下设五个分部,其中:一、二分部承担线下土建施工任务,房建分部承担站后施工任务,铺架分部承担全线铺轨和本标段架梁施工任务,制梁分部承担本标段制梁施工任务。
57003次工程列车配属中铁一局怀邵衡铁路三分部(以下简称:中铁一局铺架分部),该分部由中铁一局集团新运工程有限公司(以下简称“中铁一局新运公司”,法定代表人:刘为帛,统一社会信用代码:91610400719764714G)组建并任命人事。项目经理田维平,常务副经理郑乃刚(主持工作),安全总监阎鹏。
2.中铁五局集团有限公司基本情况
中铁五局集团有限公司(法定代表人:张回家,统一社会信用代码:91520000214400165L)于2014年9月28日收到怀邵衡铁路有限责任公司《中标通知书》,并与其签订了《新建怀化至邵阳至衡阳铁路站前工程HSHZQ-5标施工总价承包合同书》(合同编号:怀邵衡施合〔2014〕5号)。中铁五局集团有限公司于2014年10月13日印发《关于成立中铁五局(集团)有限公司怀邵衡铁路项目经理部的通知》(中铁五人资〔2014〕330号),决定成立中铁五局(集团)有限公司怀邵衡铁路项目经理部(以下简称:中铁五局项目部),李应先任项目经理、金卫华任项目总工程师、罗清平任项目安全总监。
被撞的肖国军班组及013号电动平板小车,属于中铁五局怀邵衡铁路一分部(以下简称:中铁五局一分部),该分部由中铁五局集团第四工程有限责任公司(以下简称“中铁五局四公司”,法定代表人:张习亭,统一社会信用代码:91440200191522476Q)组建并任命人事。项目经理闫明超,安全总监代天雷。
3.怀邵衡铁路有限责任公司基本情况
新建怀邵衡阳铁路的建设单位是怀邵衡铁路有限责任公司(法定代表人:徐建军,以下简称怀邵衡公司)。怀邵衡公司于2014年3月29日印发《沪昆客专湖南公司怀邵衡铁路公司关于成立怀邵衡铁路邵阳建设指挥部的通知》(沪昆湘〔2014〕11号),成立怀邵衡铁路邵阳建设指挥部(以下简称怀邵衡公司邵阳指挥部)。明确邵阳指挥部作为怀邵衡公司项目建设管理机构,在公司领导下,负责邵阳市境内项目建设的现场管理工作,承担怀邵衡铁路项目建设的质量、安全、工期、投资、环境保护、稳定等管理责任。指挥部设总指挥长1人,由怀邵衡公司副总经理蒋全兼任,设指挥长1人易善伟。李兴旺任邵阳指挥部分管工程线管理和安全质量副指挥长,孟宪坤任邵阳指挥部安全质量部主任。
4.铁科院(北京)工程咨询有限公司基本情况
铁科院(北京)工程咨询有限公司(法定代表人:侯庆华)是新建怀化至邵阳至衡阳铁路HSHJL-3标全部承包内容和全线轨道工程(不含已纳入站前施工的无砟轨道及相关工程)以及本监理标段范围内站后工程的施工监理单位。铁科院(北京)工程咨询有限公司成立铁科院(北京)工程咨询有限公司怀邵衡铁路监理站(以下简称“铁科院怀邵衡监理站”),吕贤良为该监理站总监理工程师。
5.中铁二院(成都)咨询监理有限责任公司基本情况
中铁二院(成都)咨询监理有限责任公司(法定代表人:叶文林)是新建怀化至邵阳至衡阳铁路施工监理HSHJL-2标段的中标人。中铁二院(成都)咨询监理有限责任公司成立中铁二院(成都)咨询监理有限责任公司怀邵衡铁路监理站(以下简称“中铁二院怀邵衡监理站”),陈颖为该监理站总监理工程师。事发地石亭子隧道为HSHJL-2标段的范围。
(四)涉事车辆情况
涉事施工机车内燃机车型号为DF4-3746(如图1、2);机车运行方向的制动软管活动端存在碰撞痕迹,痕迹距轨面高度0.25米,距轨道中心线0.4米(如图3)。排障器存在碰撞痕迹,痕迹距轨面高度0.3米,距轨道中心线0.1米(如图4)。
小平车(标识:ZQ-5标 013)为施工方自行设计制作的四轮轨道小平车(如图5、6),车长1.9米,宽1.7米,车身高0.28米(距轨面),前端扶手高度1米(距轨面),车上无制造铭牌(生产厂家不详);该小平车上安装有直流电机、驱动齿轮、传动链条、制动系统等装置,现场未发现蓄电池,从各部件外观状态上看,小平车具备自运行的条件。小平车车架前端梁、扶手、驱动轴、后端梁发生碰撞变形。
(五)中铁五局施工作业情况
1.行车计划情况
根据怀邵衡公司邵阳指挥部7月15日审批下达的《7月16日行车计划》,7月16日事故区间的行车线别是“邵阳东站-邵阳-邵阳西站-隆回-石下江站为右线”,施工线别是“邵阳东站-邵阳-邵阳西站-隆回-石下江站为左线”。
2.施工计划情况
(1)封锁施工计划。根据怀邵衡公司邵阳指挥部7月15日审批下达的《7月16日各单位点内施工计划》,中铁五局7月16日封锁施工计划有2条,登记车站为邵阳西站,分别是:0716006号,2018年7月16日 08:00-19:00,隆回站至邵阳西站DK139+005~DK140+049罗家隧道,隧道拱顶钻孔进行验证,影响左线行车,左线封锁施工;0716007号,2018年7月16日 08:00-19:00,隆回站至邵阳西站DK154+453~DK154+910金瓶隧道,隧道拱顶注浆整治,影响左线行车,左线封锁施工。均没有明确驻站联络员。
(2)临近施工计划。根据怀邵衡公司邵阳指挥部7月15日审批下达的《7月16日怀邵衡铁路施工安全监督计划》,中铁五局7月16日临近施工计划有13条,其中:登记车站为邵阳西站的是5条,39#~43#,隆回站至邵阳西站区间左线施工,影响左线行车,没有明确驻站联络员;登记车站为石下江站的是8条,33#~38#、44#,这7条是石下江站至隆回站区间左线施工,影响左线行车。45#是洞口站至石下江站区间右线施工,影响右线行车。驻站联络员唐成。
(3)事故点施工计划。事故点对应批复的第35#施工计划:登记车站石下江站,施工日期及时间是“2018年7月16日 7:00-18:30”,施工地点是“石下江站至隆回站石亭子隧道DK123+005~DK125+823区间”,施工内容是“石亭子隧道骨架护坡施工,利用行车间隙时间倒运材料,DK123+005~DK125+823区间,影响左线行车”。施工机械是“平板车1个(编号HSHZQ-5-013),【肖国军15774072412】。”“施工单位:中铁五局一分部;负责人:敬小兵15007484586;安全员:王程18973004440;驻站联络员:唐成15983759176;防护员:朱永健13357390191、曾国平15775217750、周懿18073794530”。
3.驻站施工登记情况
根据邵阳西站《行车设备登记簿》,7月16日当天有5家单位在邵阳西站进行施工登记,登记施工21条。没有中铁五局施工登记记录。
根据石下江站《行车设备登记簿》,7月16日当天有6家单位在石下江站进行施工登记,登记施工26条。有中铁五局33#~38#、44#、45#施工登记记录,驻站联络员唐成,登记值班员张武刚。登记内容是“中铁五局在石下江至洞口DK116+946~DK114+968区间右线,石下江至隆回DK116+946~DK137+520区间左线进行隧道缺陷整治、路基桥附属施工,影响左线行车。”
4.中铁五局在事故发生点现场施工作业情况
7月16日7时10分至12时期间,中铁五局一分部架子一队肖国军班组按照批复的施工计划在石亭子隧道进行克缺作业,其间使用编号为013的电动小平车从孙家屋隧道附近临时存料点将材料运至孙家屋隧道。
14时30分左右,肖国军班组的带班人员尹卫保带领13名劳务工按计划施工。
5.中铁五局施工防护情况
7月16日14时25分,57003次工程列车到达石下江站,进I道左线。14时30分左右,石下江站当班值班员张武刚在行车值班室口头通知:“准备发经隆回往邵阳西方向的车,注意防护一下。” 15时00分,张武刚到行车值班室告诉所有驻站联络员57003次15时从石下江发往邵阳西开车,走左线。
中铁五局驻石下江站联络员唐成(当时在DK117+850处石下江站值班室)于15时02分在微信群发消息“石下江开往邵阳西左线路料车已发车,大里程方向现场注意安全防护。”同时用对讲机呼叫“左线来车啦,一辆路料车,注意防护。”当时防护员曾国平(DK123+025)不在防护点而在孙家屋隧道出口旁边的孙家屋预制厂上厕所,听到唐成呼叫的同时看到了唐成在微信群里发的通知。曾国平随即用对讲机呼叫施工班组所在的中铁五局一分部架子一队队长敬小兵(当时在DK125+820处石亭子隧道出口仰坡上)“敬队长、敬队长,左线来火车啦、左线来火车啦。”对讲机没有回应,曾国平又用手机在15时04分打给现场带班人员尹卫保。此时,位于石亭子隧道内的尹卫保正走到距离该隧道邵阳方向出口100米左右(DK125+700)的位置,因为听不清楚,又跑到隧道口接听,曾国平在电话里说“左线来车了,平板车赶快下道。”(通话时长28秒)尹卫保接完电话调头往石亭子隧道里跑,边跑边喊“马上下道、马上下道”。 15时07分,尹卫保往隧道里跑的过程中给013号电动小平车驾驶员张映良(DK125+380)打电话,张映良未接通。15时08分47秒,57003次工程列车与013号电动小平车相撞。
事发时曾国平距离驻石下江站的联络员唐成约5200米,距离石亭子隧道内驾驶员张映良约2400米,距离石亭子隧道内尹卫保约2700米,距离石亭子隧道邵阳方向出口仰坡上的敬小兵约2800米。
6.中铁五局013号电动小平车情况
7月16日使用的013号电动小平车上有电瓶、电动机、传动装置、制动装置,电源开关是一根线装一个开关安装在驾驶椅正前方的扶栏横杆上,缠绕在横杆上没有固定。制动装置是一块铁板,在驾驶椅的下方平板车中间位置,脚踏下去为制动,松开为正常状态,电瓶装在驾驶椅右侧平板上,没有固定。平板车前方装了一个灯,没有装尾灯。
根据石下江站《轻型车辆使用书》,该小平车自6月2日起已在石下江站登记使用,至7月16日事故发生时,已登记使用30次。无7月16日上道使用登记。
013号电动小平车在5月22日尹卫保进场施工前已经存在,自6月22日该批工人进场至事故发生时,工人已多次乘坐该小平板车往返施工现场、倒运工程材料。
013号小平车由于加装了动力,在建设单位邵阳指挥部4月3日组织的验收中,与03号小平车一起没有通过业主组织的验收。
7.通讯设备现场模拟测试情况
7月25日下午,调查组组织中铁五局有关人员,按照事故当天驻站联络员、防护员、现场带班人员所在位置情况,对通讯设备进行了现场模拟测试。现场共进行10次呼叫,其中对讲机相互呼叫9次,手机呼叫1次。现场测试结果是:驻站联络员呼叫,防护员可以听到,隧道内带班人员听不到,隧道出口仰坡处施工队长有声音听不清;防护员呼叫,隧道内带班人员听不到,隧道出口仰坡处施工队长有声音听不清;手机拨打隧道内带班人员,无法接通。
(六)中铁一局57003次行车组织情况
1.机车乘务员基本信息
司机白国歆,男,1983年出生,35岁,身份证号:6101041983****3435,持国家铁路局2018年2月28日颁发的《中华人民共和国铁路机车车辆驾驶证》,准驾机型J5(初次发证日期为2015年12月31日,有效期至2021年12月30日);副司机韩成文,男,1962年出生,56岁,身份证号:23020419621****1931,持原铁道部2013年4月26日颁发的《中华人民共和国铁路机车车辆驾驶证》,准驾机型B(初次发证日期为2005年10月8日)。两人均在上场时参加过建设单位及施工单位组织的工程线施工安全培训和有关交底。
2.行车计划情况
根据怀邵衡铁路公司邵阳指挥部7月15日审批下达的《7月16日行车计划》,第003号计划内容为:列车种类为配合卸料,运行线别为右线,发站邵阳东铺轨基地,到站安江站,平板车7辆。7月16日事故区间的行车线别是“邵阳东站-邵阳-邵阳西站-隆回-石下江站为右线”,施工线别是“邵阳东站-邵阳-邵阳西站-隆回-石下江站为左线”。
3.调度命令情况
7月15日17时45分,中铁一局行调王鹏发第1017号调度命令。受令处所:邵阳东铺轨基地站,邵阳东站,邵阳西站,石下江站,安江站,邵阳东铺轨基地站抄送57004/57003次司机、运转车长、施工负责人。内容:自接令时起,准许由邵阳东铺轨基地站开57004次【DF4-3746+N6料】,经怀邵衡联络线-邵阳东站 = 2 \* ROMAN II道,进入邵阳东站-邵阳间右线、经邵阳10道转入邵阳-邵阳西站间右线,经邵阳西站3/1道岔转入邵阳西站-隆回-石下江站间左线,经石下江站2/4道岔转入石下江站-洞口-江口-安江站间右线,运行至安江站 = 2 \* ROMAN II道停车,沿途按施工负责人指示作业。注:邵阳西站上人。作业完毕,联系安江站,得到允许返回指令后,改开57003次返回邵阳东站。自邵阳东铺轨基地至安江站沿途卸料,作业完后安江站折返57003次返回邵阳东站。运行限速及注意事项要求:区间牵引运行限速30km/h,加强瞭望,严控速度。
4.列车实际编组情况
57004/57003次,机车:DF4-3746,中铁一局新运公司配属,中铁一局铺架分部运输队值乘,列车编组N17型平车6辆,换长7.8,总重378吨,运转车长隆成权。
5.工程列车实际开行情况
根据7月16日石下江站《行车日志》、《司机手账》、《运转车长手账》等书证和询问有关人员,查明 57004/57003次工程列车实际开行路径情况如下:
7月15日18时16分,57004次工程列车基地站开出,走右线,20时02分到达邵阳西站。当日19时40分左右,邵阳西值班员打电话向当班行调张斌报告隆回站II道右线大机段在作业、隆回站至石下江区间左线大机段在作业,请示57004次到邵阳西后的径路。同时,57004次卸车人员向邵阳西站要求在邵阳西至隆回区间卸料。经张斌与石下江站确认:隆回站II道右线大机段在作业,7月15日23时左右施工结束,隆回站至石下江区间左线大机段作业7月16日6时左右结束。7月15日19时40多分,张斌给邵阳西站值班员张辉勇口头指令:57004次邵阳西转右线不得进入隆回站。
7月15日20时15分,57004次工程列车由邵阳西站开出,走右线,在邵阳西至隆回区间卸料,7月16日00时30分通过隆回站,2时00分通过石下江站,2时50分到达洞口站,4时00分从洞口站开出,继续向安江站方向走右线。
7月16日5时05分,57004次工程列车沿右线开行至江口站外时,由于江口站小里程站外右线挡停了1趟老K车,江口站右线出站往安江站方向插了红牌,走不了。司机向石下江站报告,石下江站值班员向行调张斌请示后,6时08分57004次工程列车在江口站开出,改走左线到安江站。7时20分到达安江站,停 = 1 \* ROMAN I道左线。
57004次工程列车到达安江站后,车上的卸料负责人李云龙给安江站车站值班员陈伟提计划:该车从安江站经石下江站到邵阳西站需要进行卸料。陈伟在7时30分左右电话联系行调王鹏,报告了卸料负责人提出的计划,王鹏指示用原命令开57003走左线到石下江站。
7月16日10时30分,石下江站车站值班员张武刚向行调王鹏请示57003次行车径路,王鹏在主观认为左线登记的施工是邻近监督施工计划且车站报告没有施工单位登记小平车上道的情况下,电话通知张武刚“57003次经石下江站左线卸料,运行到邵阳西。”同时要求张武刚告知所有驻站联络员并通知现场下道。
7月16日10时50分,经机车转向调车作业后,原列车以57003次从安江站 = 1 \* ROMAN I道左线开出,走左线开往石下江站。12时45分通过江口站,13时40分通过洞口站,14时30分到达石下江站,停 = 1 \* ROMAN I道左线。15时00分,57003次从石下江站发车,走左线开往邵阳西站方向。15时08分47秒,与中铁五局013号电动小平车追尾相撞。
(七)邵阳指挥部计划审批及监督执行情况
1.计划审批发布情况
怀邵衡公司邵阳指挥部在2018年5月9日以后,为加强计划审批,制定了安全卡控八项措施,明确由邵阳指挥部工程线管理调度室对每日点内施工计划、施工监督计划、行车计划进行审核并挂网公布。
(1)计划的审批流程是:每天8时至12时各参建单位局指调度收集各分部第二天的工程线施工计划,汇总后在15时提报给怀邵衡公司邵阳指挥部调度室张斌。张斌将排定行车计划和初审过的施工计划(word版本),提交李海滨审核,李海滨审核完后转化为PDF版本。一般在17时30分左右将批复的点内施工计划、施工监督计划、行车计划进行挂网发布并通过微信群发布。
(2)计划的发布流程是:计划审批完成后,由李海滨本人或者张斌受李海滨委托用李海滨账号登录广讯通,在广讯通挂网发布。各参建单位通过广讯通来接收。同时为了方便信息及时传递,李海滨专门建立了“工程线调度群-邵阳指挥部”的微信群,将批复的点内施工计划、施工监督计划、行车计划在挂网公布后再通过该群进行公布。该微信群包括邵阳指挥部李海滨、张彬,中铁一局项目部安全总监邵小军,中铁五局调度翟彬等各参建单位工程线管理主要人员,共22人。
同时中铁一局行调室也建立了“怀邵衡铁路行车调度室”QQ群,该群主要成员是怀邵衡公司邵阳指挥部张斌(原中铁一局行调室主任)、现任中铁一局行调王鹏、工程线各车站值班员,各参建单位调度等有关人员,共79人。中铁五局调度翟彬也在这个群。张斌也会将每天批复的点内施工计划、施工监督计划、行车计划在“怀邵衡铁路行车调度室”QQ群进行发布。
(3)7月16日计划发布情况:张斌在7月15日17时14分、17时27分分别通过“怀邵衡铁路行车调度室”QQ群和“工程线调度群-邵阳指挥部”微信群发布了7月16日点内施工计划、监督施工计划、行车计划。
2.计划的接收传递情况
计划的接收传递流程是:各参建单位通过广讯通和“工程线调度群-邵阳指挥部”的微信群接收点内施工计划、施工监督计划、行车计划,18时前再通过各单位自己建立的微信群或者QQ群进行传递发布。
7月15日17时28分,中铁五局调度翟彬通过怀邵衡“五局联络群”微信群,将接收到的7月16日行车计划、施工安全监督计划、点内施工计划3个文件进行了发布。
7月15日18时28分,中铁五局驻石下江站联络员唐成在怀邵衡“五局联络群”微信群确认:“石下江驻站联络员收到7月16日行车计划”,“2018年7月15日18:00至7月16日18:00时施工线路是邵阳西-隆回-石下江为左线,石下江-洞口-怀化南为右线”。
3.建设单位职责落实情况
核对7月16日行车计划、施工安全监督计划、点内施工计划3个文件,发现怀邵衡公司邵阳指挥部对计划审批把关不严,对计划执行监督不力。
(1)“行车不施工”原则在计划审批中执行情况:计划审批未严格执行“行车不施工”的原则。批复的7月16日各单位点内施工计划封锁施工48条,其中有第0716003项 “洞口-江口(DK73+834~DK70+581)2018年07月16日8:00-18:00左线封锁施工”、第0716005项“安江-江口(DK51+077~DK70+738) 2018年7月16日日7:00-19::00左线封锁施工”、第0716024项“安江至怀化南区间左线 2018年7月15日18:00~2018年7月16日18:00左线封锁施工”,这3项封锁施工计划与《行车计划》中规定的该区间行车线别为左线冲突;批复的7月16日施工监督计划临近施工270条,其中施工计划与行车线别冲突的有32条:石下江至隆回至邵阳东区间右线安排施工计划12条(第51#、59#、65#、67#、74#、80#、212#、213#、250#、251#、252#、253#),与该区间行车线别为右线冲突;石下江至安江至怀化南区间左线安排施工20条(第60#、61#、62#、63#、64#、70#、72#、145#、150#、151#、152#、153#、154#、155#、156#、172#、174#、176#、178#、241#),与该区间行车线别为左线冲突。这32条与行车线别冲突的施工计划中,有12条注明“利用行车间隙时间施工(转运机具、材料)”。
(2)施工计划审批情况:批复的7月16日各单位点内施工计划封锁施工48条,有40条没有明确驻站联络员(除大机段施工外,均没有明确)。其中第0716003项、第0716005项、第0716024项既与行车线别冲突且没有驻站联络员,存在重大安全隐患;批复的7月16日施工监督计划临近施工270条,有193条没有明确驻站联络员。其中有20条施工计划既与行车线别冲突且没有驻站联络员,存在严重安全隐患。
(3)监督工程线施工登记管理情况:存在施工不登记的现象。批复的7月16日各单位点内施工计划需在石下江站登记的封锁施工5条,仅登记“广州大机段施工的洞口车站站线道岔捣固” 1条;批复的7月16日施工监督计划中,需在石下江站登记封锁施工43条,仅登记25条。另外,中铁大桥局、中铁二十局、中铁一局、通号集团天津分公司、长沙高铁工务段等5个单位的18条施工没有登记。自2018年3月份以来,由于没有驻站联络员资格,存在多次不在车站进行登记的情况,自2018年7月6日后,没有进行过驻站施工登记。
(4)监督工程线驻站联络员管理情况:存在冒名顶岗驻站登记的现象。批复的7月16日各单位点内施工计划中,中铁建电气化怀邵衡项目部二分部信号专业当天需在石下江站登记的施工计划是181#、211#两项,批复驻站联络员是“王晓峰”。经查,当天现场进行了施工,但是另外一个驻站联络员雷伟鑫冒名顶替“王晓峰”进行驻站登记,且只登记了181#一项施工。
(5)监督工程线施工计划情况:存在驻站登记与批复计划不符的现象。批复的7月16日各单位点内施工计划中,中铁建电气化怀邵衡项目部二分部接触网专业当天需在石下江站登记的施工计划是180#、182#、210#、241#、242#五项,而驻站联络员雷伟鑫登记的却是121#、122#两项施工,车站值班员也进行了登记确认;通号工程局集团有限公司天津分公司第二项目部当天需在石下江站登记的施工计划是261#、265#、266#三项,而驻站联络员曹兵登记的却是296#一项施工,车站值班员也进行了登记确认。
二、事故发生经过
2018年7月16日下午,中铁五局一分部架子一队肖国军班组按施工计划组织施工。013号电动小平车驾驶员张映良和材料员刘露池,从孙家屋隧道出口(DK123+005)右侧临时存料点,将4包水泥装上停在工程线左线上的013号电动小平车,带班员尹卫保先往石亭子隧道邵阳方向隧道口走。水泥装好后,除尹卫保外其他13名工人上了装水泥的013号电动小平车,张映良打开该小平车电源,并打开挂在小平车栏杆上的对讲机,对讲机自动提示“请充电”。随后张映良驾驶载有13名工人和4袋水泥的013号电动小平车沿工程线左线,从孙家屋隧道出口(DK123+005)向石亭子隧道出口(DK125+823)开行。
当013号电动小平车进入石亭子隧道约20米左右至DK125+210处时,工人尹健喊“火车来啦”,随即部分工人开始跳车。15点08分47秒,57003次工程列车追尾撞上该小平车。尹华标和戴永生跳车不及,随013号电动小平车被57003次列车推着继续向前滑行。15点09分21秒,57003次工程列车机车停于DK125+692.6处。事故造成5人死亡,1人受伤。
三、应急处置和善后情况
(一)应急处置情况
事故发生后,怀邵衡公司、中铁五局项目部、中铁一局项目部积极组织受伤人员抢救和事故救援工作,湖南省安委办、邵阳市委、市政府、广州铁路监督管理局等单位的有关领导同志赶赴事故现场,指导事故处置和善后工作。
中铁五局、一局现场人员事发后第一时间拨打了120急救电话并积极组织救援,中铁五局项目部、中铁一局项目部接报后立即赶往事故现场开展救援工作。15时50分左右,120救护车到达现场,经确认,尹田生等5名人员已无生命体征,受伤人员被送往隆回县人民医院诊治。
中铁五局项目部、中铁一局项目部负责人在应急处置过程中因对双方责任不清,于7月17日10时许才书面向隆回县安监局报告了该起事故,造成事故迟报。
(二)事故善后处理情况
事故发生后,湖南省安委办、广州铁路监督管理局高度重视善后处理工作。邵阳市人民政府要求隆回县、洞口县两地政府指定常务副县长牵头配合施工单位全力做好事故中死亡和受伤人员的善后工作。截至2018年7月20日,所有死亡人员家属均与用人单位签订了赔偿协议,并领取了赔偿金,受伤人员得到及时有效救治,善后工作平稳有序。
四、事故发生的原因和性质
(一)直接原因
1.中铁一局新运公司57003次工程列车严重超速。经鉴定机构视频分析,列车进入石亭子隧道前的平均速度为78.62公里/小时,相撞时工程列车时速达到65.20公里/小时,严重超过工程线列车运行限速30公里/小时的规定。
2.中铁一局行调室未按计划指挥行车。在区间右线空闲、没有确认区间左线施工情况时,指挥工程列车进入当天的施工线别左线。
(二)间接原因
1.中铁五局未按规范实施工程线作业。一是违反小平车使用管理规定,私自加装动力,未在车站进行登记的情况下,私自上道使用,其中,施工人员违规乘坐小平车扩大了事故伤亡的程度。二是施工安全防护不到位,未按批复的施工计划配足3名现场防护员,驻站联络员、防护员、带班人员、安全员之间的防护通讯失效,现场防护员脱岗,上道施工人员和车辆没有必要的反光标识,留下较大安全隐患。
2.怀邵衡公司工程线计划审批把关不严,监督计划执行不到位。怀邵衡公司将工程线行车运输组织全权委托给铺架施工单位中铁一局负责,计划审核不严肃,未严格执行“行车不施工、施工不行车”的原则,计划内容不完整,未对计划各项内容的编制作出严格要求,疏于对行车调度指挥的监督管理,在运输过程中对各单位违反“行车不施工、施工不行车”原则的情况没有进行有效监督,对以往发现的同类问题没有进行有力考核和整改。造成各参建单位对行车计划严肃性认识不足,行车计划没有严肃执行。
3.怀邵衡公司工程线行车调度权责不明。怀邵衡公司虽然设立了工程线行车调度中心,但中心主任、副主任等领导仅仅挂名,没有对行车组织调度命令进行审核把关。怀邵衡公司全权委托中铁一局作为工程线行车运输组织实施单位,而中铁一局实际负责工程线行车调度的仅行调王鹏一人,造成行车指挥受个人影响程度较大,且没有相互监督制约机制,给行车安全留下重大安全隐患。
4.中铁一局工程线行车监控措施不全。中铁一局配属的DF4-3746机车未按要求安装行车监控装置,对列车超速、司机超劳、司机出乘作业不标准等问题没有任何技术约束装备,也没有任何可追溯的监控记录,造成工程线行车作业不受控、行车轨迹不可溯、行车状态不可控,行车运输受司机个人状态影响较大。
5.中铁五局、一局施工关键岗位人员能力不适应。事发时中铁一局DF4-3746机车的副司机韩成文56岁,是国铁退休的职工,年龄偏大。中铁五局驻站联络员唐成54岁、现场防护员曾国平51岁,均年龄偏大。事发时中铁五局现场的14名劳务工年龄普遍偏大。
6.中铁二院怀邵衡监理站、铁科院怀邵衡监理站开展施工监理不到位。中铁二院怀邵衡监理站未严格按规定对施工计划内的石亭子隧道施工点开展现场施工监理。铁科院怀邵衡监理站对中铁一局DF4-3746内燃机车未按要求安装监控装置、57003次工程车超速运行的行为监理不力。
(三)事故性质
经调查认定,新建怀邵衡铁路石亭子隧道“7·16”较大施工车辆相撞事故是一起较大生产安全责任事故。
五、对责任单位和责任人员的处理建议
(一)对责任人员的处理建议
中铁一局集团有限公司相关责任人员处理建议
1.白国歆,中铁一局铺架分部机车司机,57003次工程列车驾驶员,取得J5证,违反工程线列车运行限速30公里/小时的规定,驾驶57003次工程列车超速运行。对事故发生负有直接责任,建议开除公职,解除劳动合同并吊销其机车驾驶证。涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案侦查。
2.韩成文,中铁一局铺架分部机车副司机,取得B证,对白国歆的违章操作行为未制止,存在失职行为。对事故发生负有责任,建议解除劳动合同并吊销其机车驾驶证。
3.王鹏,中铁一局铺架分部行车调度员,未按照审批的区间行车计划指挥行车,对事故发生负有责任,建议给予行政记大过处分。
4.闫鹏,中铁一局铺架分部项目安质部部长,落实工程线安全管理规定不力,对工程列车未按行车计划调度、超速运行的行为监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职处分。
5.杜正兵,中铁一局铺架分部项目运输队队长,落实工程线安全管理规定不力,对工程列车超速运行的行为监督检查不到位。对事故发生负主要领导责任,建议给予行政撤职处分。
6.郑乃刚,中铁一局铺架分部项目常务副经理,未认真履职,对工程列车未按行车计划调度、超速运行的行为管理不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政撤职处分。
7.刘轩,中铁一局铺架分部项目运输部部长,未认真履职,对工程列车超速运行的行为管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政降级处分。
8.王智军,中铁一局新运公司安全质量总监,负责新运公司安全质量工作,未认真履职,对工程列车未按行车计划调度、工程列车超速运行的行为管理不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政记大过处分。
9.田维平,中铁一局新运公司副总经理兼中铁一局铺架分部项目经理, 未认真履职,对工程列车未按行车计划调度、工程列车超速运行的行为管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
10.邵小军,中铁一局项目部安全质量总监,未认真履职,对工程列车未按行车计划调度、工程列车超速运行的行为管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。
11.李百振,中铁一局项目部项目经理,未认真履职,对工程列车未按行车计划调度、工程列车超速运行的行为管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,对事故迟报负有责任,建议给予行政记过处分。
中铁一局新运公司其他人员建议按照中国中铁股份有限公司和中铁一局集团有限公司安全质量事故责任追究有关办法处理。
中铁五局集团有限公司相关责任人员处理建议
1.曾国平,中铁五局一分部项目安全防护员,取得防护员证,未按规定开展远端防护工作,防护期间擅自脱岗。对事故发生负有责任,建议给予行政记大过处分。
2.王程,中铁五局一分部项目安全防护员,取得防护员证,未按规定开展施工现场防护工作。对事故发生负有责任,建议给予行政记过处分。
3.敬小兵,中铁五局一分部项目隧道二队队长,落实工程线安全管理规定不力,对未按规定开展现场防护,小平车未登记上道,施工人员违规乘坐小平车等问题监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政降级处分。
4.陈为,中铁五局一分部项目副总工程师兼安质部部长,落实工程线安全管理规定不力,对未按规定开展现场防护,小平车未登记上道,施工人员违规乘坐小平车等问题监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。
5.代天雷,中铁五局一分部项目常务副经理兼安全总监, 落实工程线安全管理规定不力,对未按规定开展现场防护,小平车未登记上道,施工人员违规乘坐小平车等问题监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
6.闫明超,中铁五局四公司副总经理兼中铁五局一分部项目经理,未认真履职,对未按规定开展现场防护,小平车未登记上道,施工人员违规乘坐小平车等问题管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。
7.罗清平,中铁五局项目部分管安全的安全总监,未认真履职,对未按规定开展现场防护,小平车未登记上道,施工人员违规乘坐小平车等问题管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。
8.李应先,中铁五局项目部项目经理、党工委书记,未认真履职,对未按规定开展现场防护,小平车未登记上道,施工人员违规乘坐小平车等问题管理不到位。对事故发生负有重要领导责任,对事故迟报负有责任,建议给予行政警告处分。
中铁五局四公司其他人员建议按照中国中铁股份有限公司和中铁五局集团有限公司安全质量事故责任追究有关办法处理。
怀邵衡铁路有限责任公司相关责任人员处理建议
1.李海滨,怀邵衡公司邵阳指挥部安质部直接管理人员,对工程线计划审批把关不严,监督检查工程线计划执行不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予行政记过处分。
2.孟宪坤,怀邵衡公司邵阳指挥部安质部主任,监督指导工程线计划审批把关不到位,督促检查施工单位落实工程安全规定不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。
3.李兴旺,怀邵衡公司邵阳指挥部分管安全质量的副指挥长,监督指导工程线计划审批把关不到位,督促检查施工单位落实工程安全规定不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。
4.易善伟,怀邵衡公司邵阳指挥部指挥长,监督指导工程线计划审批把关不到位,督促检查施工单位落实工程安全规定不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。
5.黄镇南,怀邵衡公司安质部部长,监督怀邵衡铁路公司邵阳指挥部审批把关工程线计划不严,督促检查施工单位落实工程安全规定不力。对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政警告处分。
6.蒋全,怀邵衡公司分管怀邵衡项目的副总经理,监督怀邵衡铁路公司邵阳指挥部审批把关工程线计划不严,督促指导施工单位落实工程安全规定不力。对事故发生负有领导管理责任,建议给予行政警告处分。
7.徐建军,怀邵衡公司总经理,监督怀邵衡铁路公司邵阳指挥部审批把关工程线计划不严,督促指导施工单位落实工程安全规定不力。对事故发生负有领导责任,建议向中国铁路总公司作出深刻检查。
监理单位相关责任人员处理建议
1.袁新龙,中铁二院怀邵衡监理站专业监理工程师,负责拱桥隧道至芙蓉山隧道管理段的监理,未按规定对施工计划内的石亭子隧道施工点开展现场施工监理。对事故发生负有监管责任,建议给予行政警告处分。
2.杨哲,铁科院怀邵衡监理站安全监理工程师,主持安质部工作,对57003次工程车超速运行的行为监理不力,未对DF4-3746内燃机车未按要求安装监控装置的问题提出监理意见。对事故发生负有监管责任,建议给予行政警告处分。
(二)对责任单位的处理建议
根据《安全生产法》等有关法律法规规定,建议由广州铁路监督管理局、邵阳市安全生产监督管理局对中铁一局新运公司、中铁五局四公司、怀邵衡公司、铁科院(北京)工程咨询有限公司、中铁二院(成都)咨询监理有限责任公司等有关责任单位和责任人员作出相应行政处罚。
六、整改防范措施和建议
(一)强化企业安全生产主体责任。责任企业要深刻吸取事故教训,切实落实主体责任,举一反三抓好安全生产各方面工作。要按照国家关于生产经营单位安全生产主体责任有关规定,着力完善安全生产责任制、落实安全管理制度、加大安全投入、加强安全培训教育、隐患排查治理和应急管理。对重点环节、关键岗位、重大危险源和安全隐患,要紧盯不放、常抓不懈,确保制度能落实、执行不走样。
(二)建设单位要加强建设项目安全监督管理。怀邵衡铁路公司要切实履行好项目建设单位的法定安全职责,加强对参建单位的监督检查和安全管理,加强行车计划和施工计划的审批与执行情况监督。认真落实定期检查和隐患排查制度,对工程线交叉施工可能存在的安全隐患要重点关注,对可能存在的无计划施工、超范围施工、私自上道施工等问题要重点查处,对行车调度指挥要加强监管。守住安全生产的红线,确保项目建设安全有序推进。
(三)施工单位要担负起施工现场安全的主要责任。要依法履行安全生产各项职责,强化施工现场安全管控,加强专项施工方案管理,严格事故报告制度。要对铁路建设中的重大危险源进行查找、辨识、分析,准确研判质量安全风险,提出风险控制措施并监督实施,编制相应的应急预案,实现对铁路施工全过程风险管控,有效落实企业质量安全主体责任。高风险工点必须建立实时监测、预警的安全监测信息管理系统,重点部位、关键工序采用视频监控;监测数据和影像资料应及时查验并留档备查。
(四)严格落实工程线安全管理规定。怀邵衡公司及工程线管理、监理有关单位,要结合事故暴露出的问题,对工程线安全管理规定和执行情况进行认真自查,对安全责任界定不清晰、办事程序不明确、操作规程不严谨、行车指挥权责不严肃等问题,要重点自查、立查立改。各参建单位要严格遵守工程线安全管理有关规定,合理安排自身工作,配足配强驻站联络员和现场防护人员等现场管理力量,安全有序完成好剩余工程。
(五)建议由广州铁路监督管理局督促落实整改防范措施。