邵东县新明燃气有限公司砂石镇直营店 “12·19”

一般液化气钢瓶爆炸事故调查报告

2016年12月19日，邵东县新明燃气有限公司砂石镇直营店厨房内发生一起液化石油气钢瓶爆炸事故，造成14人不同程度受伤（重伤3人，轻伤5人，轻微伤6人）,已发生直接经济损失91万余元。

事故发生后，邵阳市委书记龚文密、邵阳市人民政府市长刘事青、常务副市长蔡典维等领导立即先后对事故的应急救援和善后工作做了重要指示，要求全力救治伤员，查清事故原因，严肃追究责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2016年12月20日，邵阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会、市公用事业局、邵东县人民政府为成员单位的邵东县新明燃气有限公司砂石镇直营店“12·19”爆炸事故调查组，邀请市人民检察院参加调查，调查组同时聘请了燃气、特种设备、爆破等方面的专家组成的专家组参加调查，并委托有资质的有关鉴定机构对人员受伤情况及财物受损情况进行了技术鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质、类别和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年12月19日14时左右，邵东县新明燃气有限公司砂石镇直营店负责人李远大驾驶微型面包车，装载31个液化气钢瓶到团山镇新明燃气储配站充装液化气，充装完毕后，于16时左右仍使用微型面包车将31个钢瓶全部运回卸至店内。随后李远大将2个充装好液化气的不合格钢瓶移至厨房，正准备将第3个充装好液化气的不合格钢瓶移至3楼时，顾客申利群到店里买燃气灶，李远大顺手将此钢瓶放置在一楼至二楼的楼梯转角处，然后到楼下柜台为申利群挑选燃气灶。16时30分左右，李远大离开门店到申利群家安装燃气灶。此时，销售网点无从业人员，在门店与厨房中间的楼梯间天井内，仅有3个小孩围坐在桌旁玩卡片，对面窗帘店女老板李柳香在旁边观看（不久后离开），桌下电烤炉（俗称“鸟笼子”）一直处于使用状态。

李远大将充装好的不合格钢瓶放置在厨房内时，其中一个钢瓶已发生泄漏。17时10分许，当泄漏的液化气蔓延触及正在使用的电烤炉或电冰箱产生的火源时，引发爆燃，爆燃产生的冲击波致使泄漏的液化气钢瓶倒伏，钢瓶泄漏的气体继续燃烧，并加热瓶体。当厨房内传出第一声爆响，玩卡片的3个小孩受到惊吓，跑出门店外（未受伤）。

17时15分许，瓶体经持续加热后，瓶体内气体膨胀，压力急剧升高，瓶壁变形减薄，瓶内压力超过钢瓶壁耐压强度，从而钢瓶炸裂，瓶内液态燃气气化，迅速与空气混合燃烧，瞬间发生二次爆炸，形成超压，产生巨大冲击波。爆炸钢瓶的底部撞击另一钢瓶，导致该钢瓶严重变形，而提手则插进冰箱的门板内。爆炸产生的冲击波将一至四楼的门窗及停在门口的微型车玻璃全部摧毁脱落，大部分家具毁坏，并引发火灾。爆炸产生的破坏力同时波及到了对面的楼房及隔壁门店，造成门窗及玻璃损坏。在附近店子里看牌打牌的李远大妻子申冬梅、女儿李静听到门店发生第一次爆燃的消息立即往门店跑，赶到门店后，着火位置发生爆炸，导致申冬梅、李静和围观、过往群众等14人因受到第二次爆炸冲击不同程度受伤。街坊李柳香随后拨打了119火警电话，半小时后邵东县消防大队赶到火灾现场，期间店主李远大冲进店内用灭火器灭火，后被消防队员劝阻并被公安机关控制。

（二）应急救援情况

事故发生后，邵东县及砂石镇消防、卫生、安监、公安、住建等部门立即赶往现场，转移受伤人员至邵东县人民医院，组织救火，管控事故现场，疏散交通，县委主要负责同志现场指导应急救援和善后处置工作，邵东县、砂石镇人民政府及有关部门全力做好受伤人员家属的接待和安抚工作,事故善后工作平稳有序。

二、事故单位情况

邵东县新明燃气有限公司（以下称“新明公司”）是2013年8月12日成立的自然人投资或控股的有限责任公司，现法定代表人谭穗辉，经营范围为液化石油气、丁烷，经营地址在邵东县团山镇双江村。2016年5月23日该公司取得湖南省住房和城乡建设厅颁发的《燃气经营许可证》。该公司于2014年11月10日向邵东县燃气管理办公室（以下称“县燃气办”）申请设立邵东县新明燃气有限公司砂石镇直营店（以下称“砂石直营店”），县燃气办于2014年11月18日批准颁证，证号为邵燃气〔2014〕第伍十叁号，该直营店负责新明公司在砂石镇销售经营零售瓶装液化石油气，负责人为李远大。

根据《湖南省燃气管理条例》规定，燃气销售网点由燃气企业设立。砂石直营店是由新明公司向县燃气办申请设立，新明公司与李远大签订的《安全管理责任书》载明，“甲方将邵东县砂石直销点液化气销售网点由乙方经营，时间为三年”，“网点所经营证照均为甲方所有，如乙方在经营期间有违法、违规、违纪的行为，甲乙有权终止乙方经营权”。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

厨房内钢瓶发生液化气泄漏，遇火源（电烤火炉或电冰箱）引发爆燃，爆燃致使钢瓶倒伏，钢瓶倒伏后继续燃烧持续加热瓶体，瓶内压力急剧升高，发生爆炸，继而引发燃烧。

（二）间接原因

1.县燃气办未严格按照燃气网点设置标准开展行政许可审批及日常检查，在砂石直营店场所不符合“单层专用房间”的要求，安全生产各岗位职责及相关制度未予以明确的情况下，颁发了经营许可证；未严格按要求开展日常监管工作，安全隐患排查工作不深入不扎实不全面，对砂石直营店执行值班制度不到位、住所与经营场所混同、使用非防爆电器、使用过期未经检测钢瓶充装和倒装倒灌燃气等问题未及时发现并督促期整改。

2.2016年8月，邵东县城市管理行政执法局（以下称“县城管局”）发现砂石直营店存在使用过期钢瓶充装燃气并进行销售的违规行为，未严格按处罚决定执行到位，未将该直营店使用过期钢瓶充装燃气的问题抄送县质量技术监督部门，以便其进一步深入查处燃气公司违规充装行为。同时，未按要求严格对砂石直营店开展日常监管工作，安全隐患排查和整改工作不力。

3.2016年以来，邵东县市场和质量监督管理局及其特种设备监察局在对县内各燃气公司所属充装站、储配站落实气瓶充装前后的检查记录和充装记录情况开展检查过程中，对砂石直营店负责人李远大使用过期未经检测钢瓶在燃气储配站充装燃气的违规问题，该局没有及时发现并查处打击。

4.2016年，砂石镇出台了《砂石镇安全生产委员会成员单位安全生产工作职责》，明确了镇城建办负责全镇燃气等公用事业单位的施工质量管理和全镇燃气行业的安全监管，镇安监站负责综合监督管理全镇安全生产工作。2016年以来，该镇住建办、安监站对砂石镇燃气网点的检查中，对燃气行业安全生产监管业务不熟悉，未严格按照燃气网点安全生产要求开展检查工作，安全隐患排查工作不细致，对砂石直营站执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装和倒装倒灌燃气、使用非防爆电器（电冰箱、电烤炉等）等违法违规问题未能及时发现和督促整改到位。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及意见

（一）司法机关已采取措施人员

李远大，砂石直营店负责人，因涉嫌危险物品肇事罪，于2016年12月20日被公安机关刑事拘留。

（二）对有关责任人员的处理意见

1.杨恢阳，男，中共党员，砂石镇人民政府镇长、镇安全生产委员会主任。作为安全生产工作第一责任人，对该镇安全生产工作监督检查不彻底，组织领导开展燃气直营店安全生产检查工作不力。对事故发生负有重要领导责任，对其进行约谈。

2.刘泽奇，男，中共党员，砂石镇党委委员、政法委员，分管镇城建办工作。履行安全生产监管职责不到位，组织对砂石镇燃气网点开展安全检查工作不力，在开展日常巡查中未及时发现砂石直营店执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有主要领导责任，对其诫勉。

3.宁兵，男，中共党员，砂石镇副镇长，分管全镇安全生产工作。履行安全生产监管职责不到位，组织对砂石镇燃气网点开展安全检查工作不力，在开展日常巡查中未及时发现砂石直营店执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有主要领导责任，对其进行约谈。

4.林睦约，男，砂石镇安监站长，负责综合监督管理全镇安全生产工作。对砂石直营店监管不到位，在开展日常巡查中未及时发现砂石直营店执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有直接监管责任，对其诫勉。

5.曾新明，男，砂石镇城建办主任，负责该镇燃气行业安全生产监管工作。履行安全生产监管职责不到位，对砂石镇直营店的日常检查不深入，监管不到位。在开展日常巡查中未及时发现砂石直营店执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有直接监管责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予警告处分。

6.杨速平，男，中共党员，邵东县住房和城乡建设局（以下称“县住建局”）副局长，分管县燃气办工作。履行安全生产监管职责不到位，对砂石直营店监管不到位，领导县燃气办开展砂石镇燃气网点安全检查工作不力。在日常巡查中未发现砂石直营店未落实值班制度、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有重要领导责任，对其诫勉。

7.罗永红，男，中共党员，县燃气办主任。履行安全生产监管职责不到位，未严格按照规定审批发放燃气网点经营许可证，在砂石直营店经营场所不符合“单层专用房间”要求的情况下，审批同意其经营；在日常巡查中未发现砂石直营店执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、使用过期未检测钢瓶充装、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有主要领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予记过处分。

8.周宾，男，中共党员，县燃气办副主任，负责该县燃气行业执法工作。履行安全生产监管职责不到位，未严格按照规定审批发放燃气网点经营许可证，在砂石直营店经营场所不符合“单层专用房间”要求的情况下，审批同意其经营；在日常巡查中未发现砂石直营店执行值班制度不到位、经营场所与住所混同、店内安置非防爆电器等违法违规问题。对事故发生负有直接监管责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，给予降低岗位等级处分，并责成县住建局免去其县燃气办副主任职务。

9.罗美龙，男，中共党员，县城管局副局长，分管公用事业股工作。履行安全生产监管职责不到位，领导公用事业股开展砂石镇燃气网点安全检查工作不力，对砂石直营店使用过期钢瓶充装燃气并销售的违规行为，未严格按处罚决定执行并督促其整改到位；未将该直营店使用过期钢瓶充装燃气的问题抄送相关职能部门。对此其负有重要领导责任，对其诫勉。

10.刘泽君，男，中共党员，县城管局公用事业股股长，负责燃气行业执法工作。对砂石直营店使用过期未检测钢瓶充装销售燃气的问题做出处罚决定后，未有效执行该处罚决定；未将该直营店使用过期未检测钢瓶充装销售燃气的问题抄送相关职能部门。对此其负有直接责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项之规定，给予记过处分。

11.杨国中，男，中共党员，邵东县市场和质量监督管理局副局长，分管特种设备安全监察工作。未能及时发现和有效查处燃气公司违规充装不合格液化气钢瓶、未有效监督气体充装单位落实自有产权气瓶制度。对事故发生负有重要领导责任，对其进行约谈。

12.羊建武，男，中共党员，邵东县市场和质量监督管理局特种设备监察局负责人。未能及时发现和有效查处燃气公司违规充装不合格液化气钢瓶、未有效监督气体充装单位落实自有产权气瓶制度。对事故发生负有主要领导责任，对其诫勉。

（三）对有关责任单位的处理意见

1.责成砂石镇人民政府就落实属地安全监管责任不到位，不能及时发现砂石直营店存在重大安全隐患并督促其整改的问题向邵东县人民政府做出深刻检查，制定切实可行的整改方案并整改到位。

2.责成县住建局、县燃气办就其未严格按照国家和行业标准开展行政许可、对燃气公司及其直营店安全生产监管不到位的问题向邵东县人民政府做出深刻检查，制定切实可行的整改方案并整改到位。

3.责成县城管局就其未严格处罚砂石直营店违规使用过期钢瓶充装燃气、对燃气公司及其直营店安全生产监管不到位的问题向邵东县人民政府做出深刻检查，制定切实可行的整改方案并整改到位。

4.责成邵东县市场和质量监督管理局就其未能及时发现和有效查处燃气公司违规充装不合格液化气钢瓶、未有效监督落实气体充装单位自有产权气瓶制度的问题向邵东县人民政府做出深刻检查，制定切实可行的整改方案并整改到位。

（四）行政处罚建议

依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，建议由邵阳市安全生产监督管理局分别对邵东县新明燃气有限公司及其主要负责人给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）要严格落实生产经营单位安全生产主体责任。生产经营单位是安全生产中不容置疑的责任主体，必须严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，依法加强安全生产，加大安全投入，健全安全管理机构，加强对从业人员的培训，保持安全设施设备的完好有效。各燃气经营单位要立即开展自查自纠工作，特别要加强对网点的日常管理，严格执行燃气行业各项规章制度和强制性标准。

（二）加强安全生产属地监管力度。乡镇作为安全生产最前沿阵地，要切实加强安全监管责任意识，认真明晰安全生产责任体系，着力提升安全监管能力，加强与上级部门及行业主管部门的沟通协调，在安全监管工作中发挥应有的作用。

（三）进一步规范燃气行业监管。依法严格行政审批，规范许可条件和程序，夯实基础工作；严格按照法律法规关于安全生产条件的要求开展行政检查，严厉处罚随意降低安全生产条件的行为。

（四）加强联合执法及惩戒力度。要加强领导，进一步完善燃气行业联合执法机制，明确责任体制，密切配合，互通信息，严格执法程序，跟踪执法效果，加强执法闭环管理，对非法违法行为形成有效震慑。

附件：1.事故现场示意图

      2.事故受伤人员名册

      3.事故直接经济损失统计表

      4.事故调查组人员名单

                     邵阳市人民政府

          邵东县新明燃气有限公司砂石镇直营店

        “12·19”一般液化气钢瓶爆炸事故调查组

附件1：

事故现场示意图

2.事故受伤人员名册