湖南省弘华中药饮片有限公司

“10·12”一般高处坠落事故调查报告

2016年10月12日23时许，地处湖南省邵阳市邵东县廉桥镇的湖南省弘华中药饮片有限公司发生一起简易升降机货厢坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失107.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2016年10月13日，经邵阳市人民政府批准成立了湖南省弘华中药饮片有限公司“10·12”一般高处坠落事故调查组。由市安监局牵头、市监察局、市总工会、市公安局、市质监局、邵东县人民政府相关负责人参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加，并聘请了特种设备、机电等方面的专家参加事故技术调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

（一）湖南省弘华中药饮片有限公司概况。

湖南省弘华中药饮片有限公司（以下简称弘华公司），成立于2011年9月6日，经营范围：中药材、中药饮片（含毒性饮片）加工销售，农副产品收购销售。药品生产许可证编号为湘20160093，有效期至2021年3月2日。弘华公司位于廉桥镇新廉村，公司法定代表人周爱华。

（二）发生事故装置的具体情况。

2011年，弘华公司筹备期间，公司股东共同商定，在租用的厂区货物仓库楼梯间内安装一台用于搬运货物的简易升降机。公司发起人周爱华代表公司采购了电动葫芦一个，并联系人员制作了电动葫芦支架、货厢，在原有的井道外加装了门和铁丝网围栏，并请人加装了该装置的电器控制设备，调试好后即投入运行，用于仓库货物的升降。

该装置的驱动装置为钢丝绳电动葫芦，电动葫芦制造单位为河南省中原凌空起重设备有限公司，型号为CD1，制造日期为2011年2月，产品编号为211424，起重量为2t，提升速度为8m/min，运行速度为20m/min（该葫芦小车运行机构已拆除），提升高度为24m。

该装置的货厢长1.7m，宽1.1m，高1.85m，井高（从井底至电动葫芦支架顶部）为19.6m，提升高度为14.6m。井道采用4根角钢为立柱导轨，四面用钢丝网焊接围壁。一至四楼井架均设停层保护装置，四楼设有上限位开关，每层井道外壁距离地面1.2m高处钢丝网上设有升降控制和急停按钮，一至四楼均设有层门，五楼门洞用木板遮挡，一楼层门已拆除闲置一旁（一楼层停层保护装置短接）。一至四楼层门上方均张贴有A4纸打印的《升降机安全操作规程》，其中第9条明确“严禁载人”。弘华公司委托了不具有资质的个人实施了维修，在维修过程中电动葫芦的起升高度限位器中的导杆被拆除。

根据全国起重机械标准化技术委员会起标技便字〔2017〕1号复函的意见，该装置应当确定为“无法明确额定起重量的简易升降机”。根据《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）6.1.2的规定，按线性插入法计算，该简易升降机的额定起重量为0.433吨。

   （三）政府和部门监管情况。

弘华公司为湖南省食品药品监督管理局颁证的药品生产企业，由邵阳市食品药品监督管理局直接监管。公司拼装和使用了该简易升降机后，未向当地特种设备监督管理部门申请对该设备进行检验检测。当地政府和有关部门在日常监管过程中未发现弘华公司拼装并使用了该简易升降机。

二、 事故经过、应急处置和善后处理情况

（一）事故基本经过。

2016年10月12日，公司杂工陈长明、兼职搬运工刘炳成（炒药师）、陈喜进（辅料保管员，弘华公司法定代表人周爱华之岳父）三人接到公司次日装载出货的任务，为了不耽误工期，相约晚上加班完成搬运装载任务。当晚10时许三人进入公司成品仓库进行搬运装车作业。其中陈长明负责在车上堆码，陈喜进、刘炳成负责使用升降机将货物从二、三、四楼运至一楼并搬至车厢内。

11时50分许，陈喜进、刘炳成将二楼的货物全部搬运至停放在楼梯口的货车车厢内后，违反操作规程乘货梯打算至四楼搬运货物。货厢行至四楼后，四楼平层限位装置失灵，加之升降机电动葫芦上、下断火限位器因损坏被拆除，导致货厢冲顶，钢丝绳断裂，货厢坠落蹲底，货厢内人员陈喜进、刘炳成当场死亡。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，当班作业人员立即向公司负责人进行了报告，公司负责人接到报告后立即拨打120报警电话，并向镇、县两级政府进行了报告。廉桥镇人民政府、邵东县公安局廉桥派出所相关负责人第一时间赶至事发现场进行现场救援和管控。接到事故报告后，邵东县政府立即启动生产安全事故应急预案，成立“10·12”事故应急指挥部，由县委副书记、代县长周玉凡任指挥长，县委副书记周平任常务副指挥长。成立事故现场指挥部，由县委常委、副县长彭韬任现场指挥部临时指挥长。并成立事故前期调查组、维稳善后组、舆情监控组、信息综合组、后勤保障组，立即开展事故应急处置工作。

（三）事故善后情况。

事故发生后，邵东县人民政府成立事故善后工作组，负责处理善后工作。截止2016年10月15日，弘华公司与事故遇难者家属签订了调解协议和达成了谅解，善后工作得到了妥善处理。

三、事故发生的原因及性质

（一）事故直接原因。

由于弘华公司简易升降机四楼停层保护装置、上限位开关失效，电动葫芦起升高度限位器已拆除，导致货厢冲顶，钢丝绳被拉断，货厢坠落蹲底。作业人员违反操作规程乘坐货厢，是该事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因。

1.弘华公司违规拼装、维护简易升降机，造成重大事故隐患。弘华公司于2011年购买电动葫芦，并私自拼装了简易升降机。维修人员在设备维修过程中拆除了电动葫芦起升高度限位器中的导杆，未对停层保护装置、限位开关等安全保护装置进行检查维护，未能及时发现安全保护装置失效，至使在安全保护装置失效状态下继续使用，造成重大安全隐患。

2.弘华公司未依法履行安全培训和安全管理职责。弘华公司未为简易升降机配备专职的操作人员；对简易升降机的维护和操作人员教育管理不到位，维护和操作人员安全意识淡薄，维护人员缺乏维护保养作业知识，操作人员违章使用货梯载人；厂区安全保卫工作流于形式，非正常上班期间人员可以随意进入仓库作业。

    3.当地政府和有关部门未正确履行安全管理职责。廉桥镇人民政府、邵阳市食品药品监督管理局在督促企业进行日常事故隐患排查治理和开展“大排查、大管控、大整治”行动过程中未及时发现该企业拼装、使用简易升降机，并未发现该简易升降机存在重大事故隐患。

（三）事故性质。

经调查认定，邵东县廉桥镇湖南省弘华中药饮片有限公司“10·12”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，不予追究责任的人员。

1.刘炳成，湖南省弘华中药饮片有限公司炒药师兼搬运工。刘炳成违反操作规程乘坐简易升降机货厢，导致事故发生。因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.陈喜进，湖南省弘华中药饮片有限公司辅料保管员。陈喜进违反操作规程乘坐简易升降机货厢，导致事故发生。因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员。

1.曾贤庆，男，中共党员，廉桥镇安监环保规划建设服务站副站长，在负责廉桥镇安监工作期间，履行安全生产监管职责不到位，开展安全生产“大排查、大管控、大整治”专项行动不力，督促全镇开展企业隐患排查治理工作不到位，未发现报告重大安全生产事故隐患，对事故发生负有监管责任。建议给予曾贤庆行政记过处分。

2.宁江鑫，男，中共党员，廉桥镇党委委员、副镇长。在分管安全生产工作其间，履行安全生产监管职责不到位，组织开展安全生产“大排查、大管控、大整治”专项行动不力，组织、指导、督促全镇开展企业隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予宁江鑫行政警告处分。

（三）其他责任人员处理建议。

周爱华，男，弘华公司法定代表人，未认真履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，组织拼装不符合国家标准的简易升降机；安全教育培训和安全管理不到位，组织本单位事故隐患排查、治理不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由邵阳市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对其实施行政处罚。

（四）对责任单位的处理意见。

1.弘华公司拼装不符合国家标准的简易升降机；对设备维护不当，造成重大事故隐患；安全教育培训不到位，安全操作规程未落实到位；组织本单位事故隐患排查、治理不到位，发生造成2人死亡生产安全事故，对事故发生负有主体责任。建议由邵阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对弘华公司实施行政处罚。

2.廉桥镇人民政府未正确履行安全生产属地监管责任，建议廉桥镇人民政府向邵东县人民政府做出深刻检查，并制定安全生产整改方案，抄报邵阳市安全生产委员会办公室。

3.邵阳市食品药品监督管理局未认真落实“管行业必须管安全”的要求，对企业安全生产工作督促指导不力，未指出弘华公司升降机存在重大事故隐患。责成邵阳市食品药品监督管理局向邵阳市人民政府做出深刻检查，并制定相应的整改方案，抄报邵阳市安全生产委员会办公室。

五、事故防范和整改措施。

针对暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范同类事故的发生，提出以下建议：

（一）  弘华公司要拆除现有不合格的简易升降机。

弘华公司要拆除现有不合格的简易升降机。如需再行安装同类起重设备，必须依法采购合格产品，由具有资质的单位进行安装、维护，依法申请检测、检验并依法接受监督管理部门监管。

（二）邵东县人民政府立即开展简易升降机专项整治行动。

邵东县人民政府要举一反三，组织相关部门对辖区内类似违法违规拼装、使用的简易升降机开展专项整治行动。对辖区内所有生产经营单位进行一次地毯式排查。对自行拼装的简易升降机分类处置，科学核算其额定起重量，凡达到特种设备标准的严格依据特种设备有关法律法规和规定管理，对于达不到特种设备标准的，严格按照《简易升降机安全规程》排查隐患和限期整改，整改不到位的坚决拆除。

（三）邵东县人民政府落实县乡两级“打非”主体责任。

邵东县乡两级人民政府要组织相关职能部门开展安全生产“打非”专项行动，加强对工贸企业的安全监督管理，将“大排查、大管控、大整治”行动落到实处，对非法生产企业做到露头就打，绝不姑息。

（四）邵阳市食品药品监督管理局要加强中药饮片公司等类似企业的安全监管。

邵阳市食品药品监督管理局要加强中药饮片公司等相类似企业的安全监管，切实落实“管行业必须管安全”的要求，督促企业搞好事故隐患排查治理工作，采取切实有效措施遏制生产安全事故发生。

 附件：1、事故死亡人员信息表

       2、事故直接经济损失统计表

       3、调查组签名表

                      邵阳市人民政府        

湖南省弘华中药饮片有限公司  

“10·12”一般高处坠落事故调查组

附件1        

事故死亡人员信息表

附件2     事故直接经济损失统计表