新宁县“5·23”较大道路交通事故

调查报告

2015年5月23日11时30分许，新宁县S218线K0+800m地段发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡、44人受伤，直接经济损失846万元。

事故发生后，省委省政府领导高度重视。省、市各级领导同志分别作出指示批示，要求全力开展救援工作，千方百计救治伤员，尽快查明事故原因，依法严肃处理，深刻吸取事故教训，切实加强旅游客车安全管理，严防类似事故发生。2015年6月2日，湖南省安全生产委员会对此次事故进行挂牌督办,同时向邵阳市人民政府、长沙市人民政府下达了督办通知书。

遵照省政府有关负责同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年5月25日，经邵阳市安监局报请邵阳市人民政府批准，成立了由邵阳市安监局、邵阳市监察局、邵阳市公安局、邵阳市总工会、邵阳市交通运输局、邵阳市旅游外事侨务局、新宁县人民政府相关负责同志以及长沙市人民政府相关部门同志组成的新宁县“5·23”较大道路交通事故调查组，事故调查组依法邀请邵阳市人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质、类别和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过及应急救援情况

2015年5月23日上午7时20分左右，驾驶员祖志辉驾驶湘A27851大客车（核载55人，实载53人）从长沙贺龙体育馆出发，经长潭西转长韶娄高速，经沪昆转二广高速在邵阳县白仓镇高速出口下，沿G207线邵新段行至新宁县境内回龙寺镇转S218线于K0+800m处发生侧翻，造成4人当场死亡、4人抢救无效死亡、44人受伤（其中重伤5人，轻伤和轻微伤39人）、车辆受损。

11时30分许事故发生后，当地群众立即拨打了110、122、120、119等报警电话，县救护中心、交警大队、消防大队等单位接到电话后马上向县委县政府相关领导进行了报告并马上启动事故应急预案，同时县110报警中心去电回龙寺镇党政办公室，通知事故情况。接报后，市政府有关负责同志、县政府主要负责同志及有关单位负责同志迅速赶赴现场全力开展应急救援处置工作。11时35分，回龙寺交警中队民警赶到事故现场，与当地群众等10余人会合开展救援工作，随后，市、县、乡卫生、交警、消防、交通、公安、安监、旅游等部门人员相继赶到现场进行救援。

经过不到半个小时，全部伤员被送往医院，几名重伤人员分别被送往邵阳市中心医院、新宁县人民医院、新邵县正骨医院进行救治，其余轻伤和轻微伤39人就近送入新宁县回龙寺镇各医院进行救治。13时38分，事故现场清理完毕，道路恢复正常通行。

省政府有关负责同志、邵阳市市委主要负责同志和有关负责同志事发当天赶赴现场，指导救治和善后处置工作。邵阳市、新宁县人民政府和卫生部门调集多名专家，全力救治受伤人员；邵阳市、新宁县人民政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待和安抚工作，及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作平稳有序。

二、事故相关情况

（一）事故涉及的旅游活动情况

湖南海外旅游有限公司（以下简称海外公司）组织了一起“崀山两日游”的旅游活动，此次旅游活动行程安排为，2015年5月23日早上从长沙出发，24日从新宁返回长沙，共计2天1晚，参加此次旅游活动的游客有600余人。海外公司就此次旅游的运输业务联系了湖南省宾利旅游发展运输有限责任公司（以下简称宾利公司），具体由海外公司计调员杨平与宾利公司计调员杨晓琴（又叫杨颖）联系，海外公司向宾利公司发出租车通知单并经宾利公司确认后，达成此项运输协议，由宾利公司组织14台客运车辆承担此次旅游的运输任务，湘A27851车辆为此次旅游的运输车辆之一。5月23日7时20分许，14台客运车辆自长沙出发，从长潭西站上高速后，其中5台车辆经全程高速在新宁出口站下，其余9台车辆自邵阳县白仓高速出口下后即转G207线和S218线。23日11时30分时，湘A27851车辆行驶至S218线K0+800m处时发生事故，其余13台运输车辆继续前往新宁县崀山景区并于24日下午返程，20时许到达长沙。

（二）事故车辆和驾驶人情况

1.车辆情况

肇事车辆湘A27851客车系金龙牌大型普通客车，登记所有人为湖南新干线汽车运输有限公司（以下简称新干线公司），车辆型号：XMQ6123Y1，车辆识别代号：LA6R1HSL29B1018，发动机号：L47QA960041，使用性质：旅游客运，核载55人，事发时实载53人。出厂日期：2009年9月3日，检验有效期至2015年9月30日，机动车状态：正常车辆。

车辆保险情况：入保中国平安财产保险股份有限公司，购买了交强险、商业险、承运险、第三者责任险，保险都在有效期内。

车辆道路运输证情况：原长沙市交通运输管理处于2012年1月10日为该车配发《道路运输证》（证号：湘交运管长字430100001367），有效期至2016年1月6日。经营范围为：市际包车客运、省际包车客运、市际定线旅游、省际定线旅游。

车辆维护情况： 2015年起，未按规定将车辆的二级维护情况到长沙市公共客运管理局备案，未按时限要求对车辆进行技术性能检测及评定其技术等级。

车辆包车客运标志牌情况：祖志辉在此次旅游出发前，自行在空白线路牌上打印了“长沙-新宁崀山”字样。空白市际包车客运标志牌是该车辆在日常运营过程中预留的（事发后未在车内找到该线路牌）。2015年1月至3月，湘A27851车辆未办理营运手续，多次承揽客运业务往返于长沙市和浏阳市。2015年以来，该车辆未办理过“省际包车”、“进出广东春运证”、“市际包车”、“市际专业旅游”牌证，但承揽了运输业务先后前往衡阳、衡山、广东等地。

经检验鉴定，车辆右前轮制动气室漏气，其制动气室有龟裂及陈旧性裂口，局部被穿孔，导致制动力分配不平衡，整车制动率不合格。

2.驾驶人情况

车辆驾驶人祖志辉，男，汉族，1971年1月23日出生，现年44岁，户籍所在地是长沙市岳麓区望城坡派出所，现住望城坡涧塘社区涧塘小区45栋102号，是湘A27851车辆的承包人之一，非新干线公司的备案司机。驾驶证号：4301221971****2835，2002年增驾A1A2证，颁发机关长沙市车辆管理所，有效期至：2020年9月4日。

祖志辉于2005年1月18日取得《道路运输从业人员资格证》（证号4301000010207000160，从业类别为道路旅客运输）。于2014年1月2日申换了新证（有效期至2020年1月1日），资格证书上载明了祖志辉按规定接受了从业人员诚信考核和继续教育的情况。

事发时，驾驶员祖志辉经交警部门测试无酒后驾驶、吸毒后驾驶。

（三）事故道路及事发时天气情况

事故现场位于S218线K0+800m处。事故路段为二级公路标准，设计时速80公里/小时，水泥路面，路面宽10.5米，有中心单黄虚线，呈南北走向，南至新宁县城，北至邵阳市。K0+000m至K0+800m处，自北向南有左转弯下坡，弯道半径500米。

该道路工程于2008年动工进行路基、路面施工，2012年10月主体工程完工，2013年9月通过交工验收进入试运营期，2015年1月通过竣工验收。

事发时天气为小雨，东北风风速1.5m/s-1.8m/s，能见度5695米～5486米。小雨天气降低了路面附着系数，影响了刹车效果。

（四）事故单位情况

1.湖南省宾利旅游运输发展有限责任公司。该公司成立于2005年7月7日，法定代表人喻宏，实际控制人陈志，注册资本人民币223万元，具有道路运输经营许可资格，有效期至2018年1月6日，经营范围为县内包车客运、县际包车客运，市际包车客运，省际包车客运，县内非定线旅游，县际非定线旅游，市际非定线旅游，省际非定线旅游。该公司为此次事故涉及的旅游活动运输业务的承接单位，进行此次运输业务的14台车辆都不是该公司的登记车辆，都是从外公司借调。

2.湖南新干线汽车运输有限公司。该公司成立于2004年12月23日，法定代表人喻国民，注册资本人民币200万元，具有道路运输经营许可资格，有效期至2018年1月8日，经营范围为县际包车客运，市际包车客运，省际包车客运，县际旅游客运，市际旅游客运，省际旅游客运。该公司是本次事故的事故车辆登记所有人，其于2012年3月22日将该车辆承包给周高经营，承包期限至2018年3月。周高与祖志辉、文世军三人协商合伙承包了湘A27851车辆，其中文世军为新干线公司的备案司机。

（五）相关企业情况

1.湖南海外旅游有限公司。该公司成立于1989年5月4日，法定代表人蒋燕妮，注册资本人民币1000万元，具有旅行社业务经营许可资格，许可经营业务为境内旅游业务，出境旅游业务，入境旅游业务。

2.河北天地通通信股份有限公司湖南分公司（以下简称天地通公司）。该公司为河北天地通通信股份有限公司在湖南设立的分公司，成立于2013年8月27日，负责人刘伟。根据交通运输部于2012年12月10日印发的《交通运输部关于公布第3批符合道路运输车辆卫星定位系统标准的系统平台的公告》，河北天地通通信股份有限公司的智能监控管理系统为第3批符合道路运输车辆卫星定位系统标准的系统平台之一。根据湖南省道路运输管理局于2013年9月9日印发的《关于湖南省第二批全国货运公共平台接入服务运营商备案确认的公告》，确定河北天地通通信股份有限公司为湖南省第二批备案确认的全国货运公共平台接入服务运营商之一。河北天地通通信股份有限公司湖南分公司与新干线公司于2015年1月1日签订了《GPS监管合作协议书》。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1.湘A27851大客车未安全驾驶。驾驶员在下雨路滑的气象条件且对新宁县境内道路状况不熟悉的情况下，驾驶制动性能不合格的客运车辆行至有“事故多发”安全警示标志牌的长弯坡路段，未认真观察路况，进入弯道前未提前降档、降速行驶,操作不当。

2.湘A27851大客车制动性能不合格。经调查，湘A27851大客车的右前轮制动气室漏气，其制动气室有龟裂及陈旧性裂口，局部被穿孔，导致制动力分配不平衡，不符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》第7条7.2.4、7.2.5款之规定，整车制动率不合格。

（二）间接原因

1.乘客未按规定使用安全带。事发时湘A27851车辆46根安全带缠绕或锁扣在坐凳下方支架上未被启用，严重地加大了乘客伤亡后果的程度。

2.宾利公司管理混乱，在未通过车辆所在公司核查车况及车辆运营手续的情况下，直接联系车辆承包人，调用非本公司的运输车辆承担运输任务；在车辆发班前，未按规定对车辆的技术状况进行检查并在合格后签发派车单；未落实此次租车通知单“必须走全程高速”要求，湘A27851车辆在邵阳县白仓高速出口下即转G207线和S218线。

3.新干线公司主体责任落实不到位。湖南新干线汽车运输公司未按道路旅客运输企业安全管理的相关规定开展工作，未自备或租用停车场所对停放的营运车辆进行统一管理，对湘A27851车辆动态监控不到位，对该车辆未按要求进行二级维护以及车辆技术等级评定的行为未进行处理。2015年来，湘A27851车辆在未办理过任何有效客运标志牌的情况下，由曾华丰、祖志辉等非新干线公司备案司机（未参加新干线公司组织的安全教育培训）驾驶长期非法营运，新干线公司未能及时发现该车辆存在的非法营运行为并采取有效措施。湘A27851车辆自2015年2月27日起在动态监控平台上一直处于离线状态，新干线公司于2015年3月17日和5月4日下达“立即停运，到航盛GPS公司进行整改到位”的处罚决定后，一直未跟踪落实到位。

4.海外公司管理不严格，未按租车通知单的要求督促运输车辆按全程高速线路行驶；导游人员未按海外公司旅游交通安全细则的规定落实“提醒全体游客系好安全带、危险地段提醒司机注意”的要求。

5.天地通公司履职不到位。天地通公司未按照其与新干线公司签订的《GPS监管合作协议书》的要求提供GPS监控服务，湘A27851车辆自2月27日起在动态监控平台上处于离线状态，天地通公司未及时将该情况通报给新干线公司；在其每月提供给新干线公司的统计报表里，未按《GPS监管合作协议书》的要求注明车辆行驶的里程数。

6.长沙市公共客运管理局对客运标志牌的发放管理不严，对本行政区域内道路客运企业源头安全监管不力，督促事故企业落实客运安全管理主体责任不到位。长沙市公共客运管理局对企业动态监控工作监督检查不力，发现湘A27851车辆卫星定位系统离线未进一步核实情况并及时进行查处；未及时发现和查处湘A27851车辆在未办理有效客运标志牌且在卫星定位系统离线的情况下非法营运的行为。

7.长沙市交通行政执法局对辖区内道路旅客运输行业的违规营运行为打击不力，未能及时发现湘A27851车辆长期存在的无有效客运标志牌的非法营运行为。

（三）事故性质

经调查认定，新宁县“5·23”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

（一）司法机关已采取措施人员

祖志辉，肇事车辆驾驶员，因涉嫌交通肇事罪，于5月23日被公安机关刑事拘留，6月4日被批准逮捕。

（二）建议移送司法机关人员

1.周高，湘A27851车辆承包人，2015年以来，湘A27851车辆未办理有效客运标志牌证，但承揽了运输业务多次往返于长沙市和浏阳市，并先后前往衡阳、衡山、广东等地。2015年2月27日起，该车辆卫星定位系统离线，天地通公司多次与其衔接，其皆不予整改。新干线公司在通知车辆承包人修复卫星定位系统未果的情况下，于3月17日及5月4日下达处罚决定，要求湘A27851车辆停运，对卫星定位系统进行整改，停办一切牌照，湘A27851车辆承包人对整改要求不予落实，蓄意组织非法营运，造成重大安全隐患，建议移送公安立案侦查。

2.杨晓琴，宾利公司计调员，负责为宾利公司联络接洽运输业务。此次事故涉及的旅游活动的运输业务是由杨晓琴直接联系车辆承包人或司机并确定了运输车辆，此次旅游活动的14台客运输车辆均非宾利公司所有。杨晓琴严重违反相关规定，在未与车辆所在公司联系并核实车辆的运营手续的情况下即安排车辆承接运输业务，造成重大安全隐患，建议移送公安立案侦查。

（三）建议给予党纪、政纪处分及其他处分人员

1.唐汝明，长沙市公共客运管理局道路客运科副科长（主持该科全面工作）。未正确履行职责，对客运标志牌的发放管理不到位，对事故车辆卫星定位系统离线的真实原因未组织调查，未按照《道路运输车辆动态监督管理办法》的有关规定及时提请该局对湖南新干线汽车运输有限公司的违法行为进行查处，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

2.杨剑，长沙市公共客运管理局设施管理科科长。对道路客运企业的动态监管工作督促检查不力，未及时发现事故车辆卫星定位系统长期离线的情况，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

3.黎亚琼，长沙市交通行政执法局四大队大队长。对辖区内道路旅客运输企业源头安全监管不力，未及时发现事故车辆长期存在的非法营运行为，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

4.黎辉刚，新宁县回龙交警中队中队长。未认真履行职责，对事发路段巡查管控工作组织不力，对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

5.冯啸秋，长沙市俊彦人力资源开发有限公司劳务派遣人员，在长沙市公共客运管理局设施管理科从事道路客运车辆GPS动态监管的值守工作。未认真履行职责，未及时发现事故车辆GPS卫星定位系统长期离线的情况，对事故发生负有重要责任，建议责成长沙市公共客运管理局解除劳动关系，由长沙市俊彦人力资源开发有限公司予以严肃处理。

（四）行政处罚建议

1.依据《安全生产法》的规定，建议由长沙市安全生产监督管理局分别对湖南省宾利旅游运输发展有限责任公司、湖南新干线汽车运输有限公司及其主要负责人给予行政处罚。

2.建议长沙市人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的湖南海外旅游有限公司、河北天地通股份有限公司湖南分公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步加大道路客运企业源头管理。要认真贯彻落实《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号），加大道路客运安全监管力度，强化道路运输企业安全主体责任，督促道路运输企业建立健全安全生产管理机构，严格执行安全生产制度、规范和技术标准，强化对车辆和驾驶人的安全管理。要切实加强车辆的安全管理，严格落实车辆的日常维护以及出车前安全例检制度；旅游包车要按规定签订旅游运输合同，加大对车辆营运牌证的检查力度；要加强运输车辆动态监控，对蓄意破坏或故意关闭动态监控装置的驾驶人要严肃查处，情节严重的予以解聘、辞退；要严格驾驶人培训考试和管理，切实提高驾驶人员安全生产意识。

（二）加大道路旅客运输“打非治违”工作力度。交通运输部门要切实加大道路旅客运输打非治违工作力度，形成打击非法违法行为运输的高压态势。要加大路面执法巡查力度，充分运用客运车辆运行动态监控系统，与公安交管部门密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。

（三）加大道路旅客运输安全生产综合整治力度。针对事故调查中发现的对道路旅客运输监管工作出现的漏洞和问题，有关部门要认真查找出现问题和漏洞的原因。要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，从严执法监管。要加大各部门间的信息交流，及时通报企业的违法违规行为，形成有效的监管信息网络。要严格落实监督检查规定，规范监督检查工作，发现企业存在问题和隐患的，要安排专人跟踪督促整改，严防整改期内的次生违法违规行为，直至问题和隐患全部整改到位。

（四）要加大景区客运车辆治理，规范景区客运安全工作。风景名胜区域客运车辆进出频次高，来源广，客流量大，安全形势复杂，要针对景区及周边地区的特殊情况，完善现有的客运管理制度，要加强景区及进出景区区域的路面巡查，严格执法，严肃处理各种客运违法行为。公安、交警、客管、运管等相关部门要形成联动机制，加强信息共享，及时掌握客车运营的各种动态，形成严密的监管网络，有效遏制各种违法营运行为。

新宁县“5·23”较大道路交通事故调查组

2015年11月19日