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邵阳县九公桥镇“2•21”沉船事故调查报告
  • 发布时间: 2015-10-30 11:17
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2015年2月21日16时许,邵阳县资江河道九公桥镇塘洪村段陡水塘水域发生一起沉船事故,事故造成9人死亡。
事故发生后,副省长李友志、张剑飞、戴道晋立即就事故应急救援、善后处理等工作做了重要批示。省政府副秘书长、省安监局局长邓立佳,邵阳市委书记郭光文、市长龚文密第一时间赶赴现场指导应急救援工作。
2015年2月22日,邵阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头,以市监察局、市公安局、市总工会、市交通运输局、市畜牧水产局、市海事局、邵阳县人民政府等单位负责人为调查组成员的邵阳县九公桥镇“2·21”沉船事故调查组(以下简称调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅资料、调查询问、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)事发船舶的技术状况。
该船属C级航区的敞口铁质小船。总长11.9m,总宽1.7m,干长9.77m,净吨位1吨;安装ZS115型16.18KW柴油发动机1台和转速比3:1的06型变速箱1台;其它设备有1.5KW三相异步电动机1台、蓄电池1个、并联电容1个;操舵方式为人力舵杆。
经邵阳市船舶检验局检验核算,该船实际干弦值123.0mm,小于基本干弦值162.5mm,不适航。如仅对覆盖舱室的甲板面积进行乘客定额计算,该船最大乘客定额人数为9人。
(二)事发船舶的使用情况。
发生事故的沉船是九公桥镇塘洪村村民唐菊红及唐朝于2013年年中合伙购买的一艘二手小型机动船舶。船舶购买时,原船主未提供任何船舶资料。购船后,唐菊红和唐朝未经任何培训,亦未到任何职能部门和单位对船舶进行检验、登记。船舶购回后,通常由唐菊红管理,主要用于渡河看望河对岸生病的岳父,偶尔自行电鱼改善家庭生活。另一合伙人唐朝因长期在外务工,其父唐公社偶尔使用该船渡河或电鱼改善生活。通常,船舶管理人唐菊红及唐公社将发动机的启动摇柄置于船舱内,船舶未上锁,停泊在塘洪村七房头组唐辉龙住宅附近,用绳子固定在岸边。
(三)相关职能部门和单位对事故沉船的管理情况。
塘洪村村支两委未将该船的使用和登记情况报告相关单位和部门,未与该船舶所有人签订安全管理责任状;九公桥镇人民政府未将该船纳入管理范围,在日常监管中未对该船所有人进行过任何安全教育和培训;邵阳县地方海事处和畜牧水产局未有该船检测和登记记录,未对该船舶所有人进行过培训和核发过相关证照。
2014年5月,邵阳县畜牧水产局牵头开展了一起海事、公安等部门参加的渔业生产“打非治违”执法行动。此次行动中,渔政部门发现了该船,拆除了船上的发电机和其它电鱼设备,并做出了罚款300元的行政处罚决定。处罚后,渔政部门考虑船主困难和生产生活需要,将拆除的发电机退还给船主。事后,船主又将发电机重新进行了安装。
(四)事故当日气象和河道水文情况。
2015年2月21日,当地平均气温为8℃,二分钟平均风速为NE/0.8,事发水域16时00分未见有记录的降水。河道水位、流量无异常变化,事发水域航道无障碍物,水深约15米。
(五)发生沉船时的船舶驾驶人情况。
经调查核实,2月21日先后驾驶该事故船舶的人是塘洪村村民唐辉龙和唐辉龙妻妹夫苏向东(在事故中死亡)。上述两人均未经培训,未取得任何船舶驾驶(船员)资格。
二、 事故经过、应急处置和善后处理情况
(一)事故经过。
2015年2月21日上午,邵阳县九公桥镇塘洪村村民唐辉龙的妻妹罗艳阳、妻弟罗正喜和罗正良三家人相约至唐辉龙家拜年。上午11时许,唐辉龙未经船主同意驾驶停泊在自家门口河边的一艘小型机动船驶至河对面长阳铺镇石溪村岸边接罗艳阳等14人到塘洪村七家湾的家里。
当日午饭后约15时许,唐辉龙携妻子、女儿及外甥女等4人驾船送罗艳阳等人回河对岸石溪村的家。其间,到河道上游的桃花岛游玩。岛上游玩约半小时后,上述18人全部登船,唐辉龙妻妹夫苏向东驾船顺水而下,向长阳铺镇石溪村河岸行驶。16时许,船舶行驶至陡水塘水域离石溪村抽水房岸边约20米处时,船舶突然出现“插枪”现象,船头先入水后船身全部入水,沉入水深约15米的河道,船上18人均落水,事故造成9人溺水死亡。
(二)事故应急处置情况。
事故发生后,驾驶小型船只途经事发水域的群众立即对落水人员实施了救援,并向附近群众呼救。接到报告后,邵阳县人民政府立即启动水上应急预案,邵阳县地方海事处第一时间抽调船只和救援力量组织应急救援和打捞。
邵阳县人民政府安排医务力量对落水获救人员进行了有效救治,对失踪人员采取了不间断巡回搜索、打捞措施。截止2015年3月4日下午,最后一名失踪人员被打捞上岸,事故应急救援结束。
(三)事故善后情况。
事故发生后,邵阳县人民政府及时成立了善后问题处理小组,负责协调处理本次事故善后工作。经遇难者家属及唐辉龙自行协商,善后工作得到了妥善处理。
三、事故发生的原因及性质
(一)事故直接原因。
不具备机动船舶驾驶资格的人员驾驶不适航的非法船舶渡人,船舶超载、配重不均,驾驶人对船舶出现“插抢”现象处置不当,是本次沉船事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因。
1.邵阳县畜牧水产局对涉渔船舶监管不到位。
    邵阳县畜牧水产局在2014年5月开展的渔业生产“打非治违”专项整治行动中查获过该船,但未依法处理到位,未将该船“三无”情况移交海事部门或者移交乡镇处理,导致对该船安全管理工作出现空档和缺位。
2.邵阳县地方海事处水上安全监督管理不到位。
邵阳县地方海事处组织对辖区水域内的船舶、船员管理不到位,未将事故船舶和船舶所有人纳入管理范围;对“三无”船舶打击不力,在2013、2014两个年度的“打非”专项行动中均未管控该船;参与渔政部门牵头的联合执法时,未严格依法履行对“三无”船泊的执法职责;事发时对事故船舶非法载人、事故船舶驾驶人无证驾驶、超载等行为失察。
3.九公桥镇政府水上交通安全监管不到位,隐患排查不彻底。
九公桥镇政府未认真履行水上交通安全监督管理职责和隐患排查职责,未将事故船舶及所有人纳入管理范围;对事故船舶非法载人、事故船舶驾驶人无证驾驶、超载等行为失察。
4.塘洪村村支两委未严格履行水上安全监管职责。
塘洪村村支两委未将该船的使用和登记情况存在的重大安全隐患报告相关单位和部门;未严格落实乡村签订的安全管理责任状,对事故发生负有直接监管责任。
   (三)事故性质
经调查认定,邵阳县九公桥镇“2·21”沉船事故是一起非生产经营性的水上交通事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议免予追究责任人员。
1.苏向东,邵阳县长阳铺镇石溪村村民,在事故中死亡,建议免予追究责任。
2.王忠心,邵阳县九公桥镇水上交通安全员(聘任人员),于2015年1月15日因病去世,建议免予追究责任。
(二)建议移交公安机关立案查处人员。
唐辉龙,邵阳县九公桥镇塘洪村村民。不具备机动船舶驾驶资格,未经他人同意驾驶非法船舶载人、超载,导致事故发生,涉嫌构成过失致人死亡罪。建议将唐辉龙移交公安机关立案侦查。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员。
1.唐占坤,中共党员,邵阳县九公桥镇塘洪村村委会主任,塘洪村安全监督员,负责塘洪村七房头片区管理的村干部。未认真履行水上安全监督职责,对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
2.唐锐,中共党员,邵阳县九公桥镇塘洪村支部书记。未认真履行与镇政府签订的《水上交通安全目标管理责任状》明确的水上安全管理职责,对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
3.王智辉,中共党员,邵阳县九公桥镇人大副主席,分管交通工作。未认真履行水上安全监管职责,对村级船舶安全隐患排查流于形式;对事故船舶非法载人和事故船舶驾驶人无证驾驶、超载等行为失察,对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
4.周平,中共党员,邵阳县地方海事处安全法规股股长。对辖区内水上交通安全监管不力,组织对辖区内“三无”船舶打击不力;对事故船舶非法载人、事故船舶驾驶人无证驾驶、超载等行为失察,对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
5.肖文天,中共党员,邵阳县地方海事处党支部副书记,分管法规安全股。对辖区内水上交通安全监管不力,对“三无”船舶打击领导不力;对事故船舶非法载人、事故船舶驾驶人无证驾驶、超载等行为失察,对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
6.吴良仁,中共党员,邵阳县畜牧水产局渔政站站长。在2014年5月参与畜牧水产局牵头组织的渔业生产“打非治违”专项整治行动中,对该事故船舶涉渔案件未依法处理到位,特别对该船“三无”行为没有及时移交相关职能部门处理,导致该船长期存在重大安全隐患无人监管,对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
7.孟桂甫,中共党员,邵阳县畜牧水产局副局长。在2014年5月带队组织的渔业生产“打非治违”专项整治行动中,对该事故船舶涉渔情况未依法处理到位,特别对该船“三无”行为没有及时移交相关职能部门处理,对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
(四)其它处理建议。
1.陈中梁,中共党员,邵阳县九公桥镇党委副书记、镇长。贯彻水上交通安全管理法律法规和有关规定指导督促不力,没有严格落实隐患排查制度;对事故船舶非法载人、事故船舶驾驶人无证驾驶、超载等行为失察,对事故发生负有重要领导责任。建议给予诫勉谈话。
2.责成九公桥镇人民政府、邵阳县地方海事处、邵阳县畜牧水产局向邵阳县人民政府写出深刻检查。
五、事故防范和整改措施
针对暴露出来的问题,为了深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范同类事故的发生,提出以下建议:
(一)邵阳县人民政府要进一步加强水上交通安全监管。
邵阳县人民政府要树立“红线意识”,严格依照国家、省市有关水上交通安全管理法律法规规定的职责履职;组织县海事、渔政部门及沿河乡镇政府,理清水上交通安全和船舶、船员管理的职责划分,形成水上交通安全齐抓共管局面,确保水上交通安全管理无空档、不缺位;加强水上交通安全教育宣传,杜绝民众无证驾船和自有船舶管理松懈现象。
(二)邵阳县地方海事处要加强水上交通安全监督管理。
邵阳县地方海事处要提请县政府牵头,联合县渔政管理部门和各沿河乡镇人民政府对全县水上船舶情况和水上安全进行一次全面摸底清查,进一步划清政府和有关部门对各类船舶、船员的管理职责;进一步加强对“三无”船舶“打非治违”工作和水上交通安全隐患排查治理工作,做到“零容忍、全履盖”;进一步加强水上交通安全执法和安全教育宣传工作,让水上交通安全教育入村入户、安全意识入心入脑。
(三)邵阳县渔政管理部门要进一步规范涉渔船舶的管理和执法。
邵阳县畜牧水产局渔政管理部门要进一步与县海事部门和沿河乡镇人民政府加强协调沟通,划清管理职责,避免推诿扯皮;进一步强化渔政执法行为,提高依法行政能力。
          
                           邵阳市人民政府
                        邵阳县九公桥镇“2·21
                          沉船事故调查组
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