通知公告
邵阳市人民政府关于同意《新宁县“8.18”农用运输车较大坠崖事故调查报告》的批复
发布: 更新时间:2019-05-09 10:20 浏览人数:[ ]


邵阳市新宁县“8·18”农用运输车坠崖

事故调查报告

 

201881815时许,新宁县一渡水镇白竹村雷打石路段发生一起农用运输车坠崖事故,造成4人死亡,1人受伤,车辆及货物受损。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定,2018822日,邵阳市人民政府批准成立了由邵阳市安监局牵头,邵阳市总工会、邵阳市公安局、邵阳市交通局、邵阳市农业委、邵阳市交警支队、新宁县人民政府等有关部门单位成立的新宁县“8·18” 农用车侧翻事故调查组,并邀请永州市人民政府和邵阳市监委派员参加调查。823日,湖南省安委办向邵阳市人民政府下达《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》(湘安办函〔201885号)。事故调查期间,调查组委托有资质的鉴定机构对涉事车辆进行了技术鉴定。事故调查组本着实事求是、尊重科学的原则,通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析等手段,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2018818日,陈于海驾驶农机车牌为湘11B1333大中型拖拉机从永州经济开发区大宏鑫建筑材料有限公司装载700张石棉瓦(钻石加筋),100张脊瓦,四件瓦钉(核载1KG,实载8441.1KG),搭载姜学胜、张育红2人,从永州市经开区大宏鑫建筑材料有限公司内朝邵阳市新宁县方向行驶,途径G207东安县白牙市镇小心田村10组(与邵阳新宁县交界路段)路段时,陈于海驾驶湘11B1333大中型拖拉机搭载胡建飞。行至新宁县一渡水镇对江村街上,在石棉瓦个体经营户李小芳店里卸下140张钻石加筋瓦,后应店主李小芳(以经营石棉瓦为主的建材中介商)要求将余货送往白竹村方向。因陈于海不熟悉送货地,于是李小芳坐驾驶室随行带路,驾驶室内另乘有装卸工胡建飞,装卸工姜学胜、张育红坐在货箱上。15时许,陈于海驾驶车辆行至新宁县一渡水镇白竹村县乡道雷打石(小地名)路段,车辆驶出路面翻坠到道路右侧垂深42.4米的崖下,造成陈于海、李小芳、姜学胜、胡建飞当场死亡,张育红受伤,车辆及货物受损

(二)应急救援情况

事发后,新宁县公安局交警大队于1520分接到110指令,立即赶赴现场,在出警过程中得知已确定有3人死亡。县交警大队立即报告县委、县政府和市交警支队。新宁县委、县政府立即启动道路交通事故应急预案,政府主要负责人率消防、公安、卫生、交通、安监及一渡水镇政府第一时间赶到现场救援。及时救出受伤人员张育红送至东安县人民医院治疗,并抬出一名死者(经东安县人民医院120医生确认已当场死亡)由于车辆坠入悬崖侧翻,严重变形,有受害人被车辆压住(经东安县人民医院120医生确认已死亡),新宁县交警大队立即从武冈调来大型吊车进行救援。邵阳市人民政府副市长、市公安局长谭学军率市直相关部门赶赴现场指挥救援、指导事故处理工作,永州市人民政府及相关部门及时参与配合救援和善后处理。819日,省安监局副巡视员胡金文率省安监局、省交通运输厅、省交警总队、省农机局领导赶赴事故现场进行实地查看并召开事故处理协调会议,对事故调查处理和善后处置提出指导意见和工作要求。截止81819时许所有遇难者遗体全部被搜救抬上公路,送往停尸房。农用车于1913时许吊上公路,拖往新宁县公安局交警大队一渡水中队停车场内保管。

二、事故相关情况

(一)事故车辆

1.事故车辆基本情况

事故车辆于2006622日由陈于海向冷水滩区农机安监站申请登记注册,初始登记牌证为湘MBE005根据湖南省政府办公厅2007627日发布的《关于低速载货汽车、三轮汽车和拖拉机管理职能移交有关问题的通知》(湘政办发[2007]29号),该车辆应明确由交警部门或农机部门监管并换发牌证。2014626日,冷水滩区农机局给事故车辆换发05式牌证湘11B1333登记为大中型拖拉机,所有人陈于海,登记日期为20066月。车辆厂牌型号:王牌CDW150T,燃料:柴油,车辆类型:运输型拖拉机,发动机号:181137,车架号:004544,核定载质量:1000KG,核定载客:0人,驾驶室核座3人。事发时实载5人,货物实载8441.1KG

2018626日,冷水滩区农机安监站对湘11B1333车辆最后一次年检年审,检验合格至20196月有效。但农机管理系统显示及永州市冷水滩区农机安全监理站出具的证明显示,该车检有效期至2017630日。201876日,冷水滩区农机局对湘11B1333拖拉机进行了注销登记公告,公示期一个月。

2.事故车辆的保险情况

该车入保中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司交强险及车上人员责任险(保险金额为司机10000元,乘客2座各10000/人,保险期限至2018101124时有效。

3.事故车辆营运证照情况

陈于海于201515日换发了《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》,证号为:43000817181,初次发证日期为2006128日,从业资格类别为:道路货物运输驾驶员,发证机关为:永州市道路运输管理处,继续教育记录为20171月至20191月继续教育合格。

冷水滩区交通运输管理所于2013515日为该车辆核发《道路运输证》。根据湖南省道路运输管理局201561日关于《对挂农机牌照、已配发道路运输证车辆处理意见的复函》第二款及第三款规定,冷水滩区交通运输管理所对该车营运资质停止审验,最后年审日期为201558日。事故现场勘查提取的《道路运输证》显示最近审验记录为:2016517日,系伪造证件。

4.事故车辆改造及检验情况

2006622日,事故车辆经初始登记类型为大中型拖拉机,牌证为湘MBE005根据湖南省农业机械管理局文件《关于湖南省拖拉机、农用运输车改装、改型审批程序补充规定的通知》(湘农机[2002]17号)规定,冷水滩区农机安监站与永州市农机监理所分别于200686日,2006911日审批同意改装并发给陈于海《机车改装改型许可证》,原永州市济民汽车维修检测有限公司于20069月对肇事车辆湘11B1333进行了改装,加装了栏板及后门。

2016629,永州市华泰机动车安全技术检测中心有限公司给陈于海的湘11B1333车辆进行了安全技术检验,检验结果合格。

5.事故当天车辆运营轨迹

2018818959分行驶至永州市冷水滩区长丰顺峰新能源侧边,1203分行驶至永州市东安县东冷路23公里卡口,1318分行驶至邵阳市新宁县一渡水对江卫生院上坡处,1416分行驶至邵阳市新宁县一渡水镇对江村。

6.事发后车辆鉴定情况

1)车辆制动系统右侧前轮制动无效,使两前轮制动力不平衡,制动时易甩尾。

2)车辆两后轮制动器因润滑脂熔化,后轮轮毂油封损坏导致熔化润滑脂和齿轮油渗入制动器, 使两后轮无法产生有效制动效能,不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关规定。

3)车辆行驶系统中同轴车轮花纹不一致,前轮内侧面磨损过度,均不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关规定。

4)车辆技术参数中存在外廊尺寸加长、后轮承重钢板加装、发动机功率不符相关问题。

(二)驾驶人情况

陈于海,湘11B1333农用运输车驾驶人,男,汉族,1960222日出生,现年58岁,户籍所在地:永州市冷水滩区仁湾镇陈家村后组,系永州市经济开发区大宏鑫建筑材料有限公司合伙承包商。驾驶证号4329021*********658,准驾车型C3(系准驾低速载货汽车及三轮汽车),C3证档案编号:431103030810,初次领证日期:2003825日,颁证机关:永州市公安局交警支队车辆管理所,有效期2015825日至2025825日。事发时无酒驾、毒驾情况。

(三)相关涉事单位情况

1.永州经济开发区大宏鑫建筑材料有限公司,法定代表人:李启全,统一社会信用代码:91431100MA4L5Q52X8,注册资本:120万人民币,成立日期:201681日,住所:湖南省永州市冷水滩区仁湾镇新田村井背组下河塘(永州经开区仁湾街道办事处辖区),经营范围:建筑材料的生产、销售。

永州经济开发区大宏鑫建筑材料有限公司于201822日由李启全等原八个股东承包给股东陈于海个人承包经营,租期三年,公司所有生产经营权都归陈于海个人负责,由陈于海自负盈亏,其只需每年付给原股东承包费用2万元和场地租赁费用5千元即可。陈于海在2018227日(正月十二)拉来了同村的李五平合伙经营,陈于海管帐和销售,李五平管生产和钱,收入俩人五五分成。

2.永州市金通机动车安全技术检测有限公司,法人代表为:李荣红,统一社会信用代码:91431100768039084N,注册资本:50万人民币,成立日期:20041130日,住所:永州市零陵大道九嶷山学院北侧,经营范围:机动车辆安全技术检测,营运车辆综合性能等级评定检测,机动车辆尾气排放检测,其它受委托车辆检测。

永州市金通机动车安全技术检测有限公司原名永州市济民汽车维修检测有限公司,系2010年变更名称。20143月法人代表由陈济民变更为李荣红。现主要从事机动车安全技术检测,车辆技术等级评定检测,车辆尾气排放检测。

3.永州市华泰机动车安全技术检测中心有限公司,统一社会信用代码:91431103062222389Q,法定代表人:何翠华,注册资本:2090万人民币,成立日期:20130221日,公司住所:永州市冷水滩区长丰大道23号(一汽大众永恒4S店旁),经营范围:机动车安全技术检测、机动车综合等级评定;机动车排气环保检测。

4.长沙锦程公路勘测设计院有限公司,X202线拓宽工程设计单位。根据《邵阳市“十三五”农村公路提质改造工程建设实施法案》中的相关要求,新宁县农村公路管理所委托长沙锦程公路勘测设计院有限公司进行设计,长沙锦程公路勘测设计院有限公司于20174月派专业技术人员对该路段进行了实地测量及调查,并于20176月出具了设计报告。该项目设计以交通运输部、湖南省交通运输厅印发的《公路工程技术标准》、《湖南省农村公路建设暂行技术要求》以及《湖南省农村公路提质改造技术指南》(试行)等技术规范和规程作为技术依据,按照“尽量利用老路,避免大改大调,高填深切,减少拆迁,节约土地”的原则,在不破坏原有路面结构的基础上设计提质加宽,并按照要求在进行道路施工设计的同时,对该项目的生命安全防护工程同步进行了设计,纳入了施工招标范围。

5.湖南达宜路桥工程有限公司,X202线拓宽工程施工单位。该公司成立于2012917日,公司法人代表邓联罗,公路工程施工总承包叁级资质。2017920日,该公司与新宁县农村公路管理所签订X202线拓宽工程施工合同。

6.湖南智浦建设有限公司,X202线拓宽工程监理单位。该公司成立于20053月,法人代表严跃进,公路工程监理乙级资质。20171030日,该公司与新宁县城市建设投资开发有限公司签订X202线拓宽工程监理合同。徐卫庭任湖南智浦建设有限公司2017年新宁县农村公路拓宽工程总监。

(四)事故地点道路及天气情况

1.事故路段总体情况

X202线,系县乡道路,全长24.13km。省交通运输厅2017年下达窄路加宽改造计划10.192km,起于一渡水镇和谐村境内,终于一渡水镇对江村,与国道G207相接。该扩改建项目业主为新宁县城市建设投资开发有限公司,后委托新宁县农村公路管理所代为监管,设计单位为长沙锦程公路勘测设计院有限公司,监理单位为湖南智埔建设有限公司,经公开招投标后于2017920日与湖南达宜路桥工程有限公司签订了施工承包合同,合同工期截止至20171231日。事发时,全路段水泥混凝土路面已经完工,路肩培土、水沟开挖及安保设施等尚未完工。

2.事故地点及周边环境情况

1)路面宽度:水泥混凝土路面设计宽度6.0m,车辆坠崖位置处路面宽6.0m

2)纵坡:自开始下坡至车辆侧翻处均为下坡,长943m。开始下坡至事发路段起点处长763m,综合纵坡8.8%,其中602m643m路段长41米,纵坡为2.0%;事发路段长180m,纵坡11.6%

3)弯道半径:进入事发路段的弯道半径为57.32m,出弯道终点处至车辆侧翻处约70m

4)安全设施情况:事发路段无防护设施,事发地前1200米以内没有设立警示标志。

5)事发时路段通行情况:事发时,该道路无其他车辆和障碍物影响通行。

3.事发时气象情况:晴天,能见度良好。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

1.车辆安全技术条件不达标。根据鉴定结果,涉事车辆右侧前轮制动无效,使两前轮制动力不平衡,制动时易甩尾,两后轮因制动器故障无法产生有效制动效能,导致车辆失去控制。行驶系统中同轴车轮花纹不一致,前轮内侧面磨损过度,以上均不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关规定。

2.车辆超载超员且人货混装。该车行驶证核定载质量:1000KG,装载共计:8441.1KG,超载7441.1KG,超载744%

核定载客:0人,驾驶室核座3人,事故时车辆实载5人,其中驾驶室内3人,货厢石棉瓦上坐了2人。

3.驾驶人操作失当。驾驶人陈于海未尽安全谨慎驾驶职责,在长陡坡路段持续制动,因制动失效,车辆失去控制,致使车辆驶出路外,直接坠崖。

4.道路不符合安全通行条件。事发路段存在急弯和长距离陡坡,但没有按要求安装安全防护设施,没有设置安全警示标志。

(二)间接原因

1.州经开区仁湾街道办事处对辖区内农机监管不到位。20175月冷水滩区农机局对辖区内的农机车辆进行清查,区农机监理站将《拖拉机清查告知书》送达仁湾街道办事处,2017611日,农机员彭小军将《告知书》直接送达湘11B1333拖拉机所有人陈于海手中并由其本人签收,明确告知了他15个工作日内到冷水滩区农机安监站办理相关手续,但陈于海并没有在规定的时间内到冷水滩区农机安监站办理相关手续,彭小军也没有采取任何措施对陈于海所有的农机车辆进行进一步处理。

2.永州市交警支队凤凰园大队马坪中队未按要求开展道路巡查工作。事发当天,马坪交警中队安排等5名协辅警值班,没有安排正式民警,值班协辅警的主要工作职责是维护交通秩序和处理交通事故,未安排道路行驶车辆违法行为监管执法。对辖区内的道路,未制定道路交通巡查执法时间和频次。事发当天未发现肇事车辆湘11B1333装石棉瓦超载经过辖区内的冷东公路往东安县方向行驶。

3.冷水滩区农机局和运管所监管责任落实不到位。驾驶人在车辆被道路运输管理部门取消营运资质审验和农机部门注销登记后仍然上路行驶运输货物。

4.湖南达宜路桥工程有限公司未按要求开展道路施工。2017129日,湖南达宜路桥工程有限公司开工后,新宁县交通建设质量安全监督管理所对X202线拓宽工程质量安全监督交底,明确要求按图施工,并要求在高路堤、陡坡、急弯、深谷、悬崖凌空等危险地段,设置醒目的安全警示标志标牌和防护栏。在实施过程中,该公司相关人员安全意识不强,虽然在施工现场设置了警示标志牌,但是警示标志牌设置不规范,部分急弯陡坡地段未设置,且未按要求设置防护栏,仅施工地段边线拉起警戒线。为此,新宁县交通建设质量安全监督管理所分别于201828日、312日向施工单位发出整改通知单。监理单位湖南智浦建设有限公司也分别于2018119日、416日向施工单位发出监理工程师联系单。两单位均指出上述问题,并要求整改完善。但该问题直到工程路面完工始终未予完全解决。

在施工过程中,该公司未按照安保设施与主体工程同步施工的要求,20186月路面主体工程完工后,安防工程一直没有实施。直到2018820日,在业主单位和监理公司的督促下,该公司才着手联系安保工程材料并组织入场施工。

5.监理单位湖南智浦建设有限公司施工监理不到位。湖南智浦建设有限公司作为X202线拓宽工程监理单位,明知该工程开工后安保设施迟迟未施工的情况,未及时督促,直至“8.,18”农用车安全事故发生后,才发联系单督促施工单位施工。在路面主体工程施工过程中,湖南智浦建设有限公司虽然向施工单位发了联系单督促规范设置警示标志牌,但督促不力,未予检查落实,致使警示标志牌设置不规范的间题始终未有效解决。

6.新宁县农村公路管理所督促检查道路施工不力。新宁县农村公路管理所做为X202线拓宽工程业主单位,未严格依规履行业主监管职责,在工程实施过程中,业主现场代表李秋晖每周到工地检查两、三次,片长谭善坤一至二周到工地一次,项目组长肖河斌也按规定定期到项目例行检查,均发现施工单位安全警示标识标牌设置不规范、安保设施没有同步施工等问题,都没有采取有力措施督促施工单位整改,在路面主体工程完工后,没有加强安全通车检查,对安全通车标识标牌设置不合理督促整改不力,事故发生时没有修建安全防护栏。

(三)事故性质

    技术组经调查认为,新宁县“8.18”农用运输车坠崖事故是一起生产经营性农机道路事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议

(一)因在事故中死亡建议不予追究责任人员

1.陈于海,男,汉族,58岁,与李五平合伙承包永州市经济开发区大宏鑫建筑材料有限公司。驾驶制动失灵的湘11B1333拖拉机超载超员,人货混装,违规驾驶。对事故的发生负有直接责任,因其本人在事故中死亡,建议免于追究其刑事责任,追究其民事赔偿责任。

2.李小芳,女,汉族,54岁,未办理工商营业执照从事以石棉瓦为主的建材经营行为,并为陈于海在新宁县一渡水镇境内从事经营运输的行为充当中介商。事发当天在明知陈于海存在严重超载超员违法行为的情形下,为其介绍经营对象,并乘车带路,对事故的发生负有责任,因其本人在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)建议给予党纪政纪处分人员

1.彭小军,男,汉族,中共党员,永州市经济开发区仁湾街道办事处农机员。20176月农机员彭小军对辖区内拖拉机进行清查,清查完成以后向冷水滩区农机安监站汇总报送了清查情况,但2018年以来,彭小军未采取措施对辖区内的拖拉机等农机车辆进行有效监管,致使陈于海长期驾驶已失效的湘11B1333拖拉机进行货物运输。对该事故的发生负有直接监管责任,,建议给予其政务警告处分。

2.李秋晖,男,汉族,中共党员,新宁县农村公路管理所X202线拓宽工程业主现场代表,没有认真履行安全生产第一责任人的职责,对湖南达宜路桥工程有限公司施工现场管理不规范、标识标牌设置不规范、安防设施没有同步施工等安全隐患没有及时督促整改到位,存在履职不力,建议给予政务警告处分。

(三)建议给予诫勉谈话处理人员

1. 蒋琛,男,汉族,中共党员,永州市交警支队凤凰园大队马坪中队中队长,事故发生当天其仅安排了5名协辅警值班,没有安排正式民警带班,值班协辅警的主要职责是维护交通秩序和处理交通事故,未对辖区内道路行驶车辆违法行为监管执法进行安排,也未制定道路交通巡查执法时间和频次。致使事故发生当天,陈于海驾驶肇事车辆湘11B1333装石棉瓦严重超载经过辖区内的道路往东安县方向行驶而未发现。对事故的发生负有一定的监管责任,建议对其诫勉。

2、杨小元,男,汉族,非党人士,作为仁湾街道办事处副主任,分管农机安全工作,没有及时认真督促农机员彭小军落实好相关政策措施,存在工作履职不到位的行为,对事故的发生负有一定的监管责任,建议对其诫勉。

3、陈湘军,男,汉族,中共党员,作为冷水滩区交通运输管理所分管稽查、治超的副所长,对辖区内的货运车辆非法营运的行为打击处理不力,工作履职不到位,对事故的发生负有一定的监管责任,建议对其诫勉。

4、袁林海,男,汉族,中共党员,作为冷水滩区农机安监站的站长,未采取有效措施对辖区内该注销、报废的农机车辆监管处置到位,存在工作履职不到位的行为,对事故的发生负有一定的监管责任,建议对其诫勉。

5.谭善坤,男,汉族,中共党员,新宁县农村公路管理所一渡水靖位巡田片区片长,在X202线拓宽工程施工过程中,抓安全生产监督检查工作不力,对湖南达宜路桥工程有限公司施工现场管理不规范、标识标牌设置不规范、安防设施没有同步施工等安全隐患没有及时督促整改到位,对此负有主要领导责任,建议对其诫勉。

6.肖河斌,男,汉族,中共预备党员,新宁县农村公路管理所窄改宽项目组组长,在X202线拓宽工程施工过程中,没有认真履行安全生产监督检查工作职责,对湖南达宜路桥工程有限公司施工现场管理不规范、标识标牌设置不规范、安防设施没有同步施工等安全隐患没有及时督促整改到位,对此负有主要领导责任,建议对其诫勉。

(四)建议给予批评教育处理人员

程凌云,男,汉族,中共党员,新宁县农村公路管理所所长,在X202线拓宽工程实施过程中,对施工单位、监理单位加强标识标牌监管不到位,对施工方安防设施没有同步施工监督不力。程凌云对此负有重要领导责任,建议对其进行批评教育。

(五)对有关责任单位的处理建议

1.责成仁湾街道办事处向永州经济技术开发区作出深刻检查。

2.责成凤凰园交警大队向永州市交警支队作出深刻检查。

3.责成新宁县交通运输部门和安监部门对施工单位湖南达宜路桥工程有限公司及相关责任人未按要求施工进行责任追究,并制定切实可行的整改方案整改到位。

4.责成责成新宁县交通运输部门和安监部门对监理单位湖南智浦建设有限公司及相关责任人对X202线拓宽工程安全监管不力等问题进行责任追究,并制定切实可行的整改方案整改到位。

五、事故防范和整改措施

(一)全面开展农机领域安全隐患排查整治。结合当前农机管理实际,制定具体实施方案,严厉打击无牌无证、安全设施不全、违章载人、未按规定维修检验等非法违法行为。要突出重点,做好农机安全知识培训宣传工作,采取有效措施,消除事故隐患。农机部门及所属事业单位和基层农机站要对照职责,对单位内部各级监管责任落实情况进行一次全面总结自查,要认真清理用大中型拖拉机名义在农机上牌的低速载货汽车,凡依法应由交警上牌的车辆,农机部门严把入户关,不再以拖拉机的名义进行上牌,以统一国家车辆上户规定。各基层农机站要对区域内的农机合作社、农机维修、农机生产、农机销售及农业生产经营主体等企业进行全面排查检查,逐一登记到台账,农机监理站要进一步加大力度对农业机械道路行驶安全专项整治行动;对检查出的问题和一般隐患要做到立查立改;各监管单位必须严格落实整改要求,做到零容忍、出重拳,严厉打击。

(二)强化部门联管共治,加强道路运输非法违法行为打击处理力度。要加强路面管控,交警、治超、运政等部门要加强联动,采取有效措施加强对超员、超限、超载、超速等非法违法道路运输行为的打击处理力度,制定巡查计划,加强巡逻排查频率。集中开展严厉打击交通运输行业非法违法经营行为专项行动,制定切实可行的行动方案,切实解决影响交通运输行业安全生产的突出问题,进一步推进道路运输安全生产各项工作部署的落实,促进全市交通安全生产形势持续稳定好转。

(三)扎实开展农村道路安全隐患排查治理。要紧盯农村公路安全防护设施缺失这一薄弱环节,迅速部署开展农村自建、改扩建、窄改宽公路、便道、临崖临水、急弯陡坡等路段的隐患排查治理。对排查出来的安全隐患,要按照公路生命安全防护工程建设的有关规定,明确责任单位,及时整治到位。对新建、改扩建、窄改宽公路要严格依法依规同步设计、施工、验收交通标志、标线、标牌、波形防护栏、防撞墙等交通安防设施。

 

附件:

1.事故伤亡人员信息表

2.事故调查组成员

         

                          201944

 

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